超声引导下PTCD治疗梗阻性黄疸的临床价值

张春玲，唐寒秋

(汉中市中心医院1功能科超声室，2肝胆外科，陕西汉中 723000)

恶性肿瘤所致的胆管梗阻即恶性梗阻性黄疸在临床上较常见，大部分患者在出现黄疸时已处于肿瘤的中晚期，失去根治性手术的机会。对于此类患者应该尽量避免开腹手术，选择创伤小的内镜和介入手段姑息治疗。经皮经肝穿刺胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)能有效解除梗阻，改善肝功能，并且成功率高，并发症发生率低，是其首选疗法。随着超声仪器的发展和超声介入诊疗技术的进步，PTCD可以不再依赖胆管X线造影而直接在超声引导下完成，从而使该技术变得更加简便、安全。我院自2008年以来在彩色多普勒超声显像引导下行PTCD治疗恶性梗阻性黄疸32例取得满意疗效。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2008年7月至2011年6月收治的恶性梗阻性黄疸患者32例。其中男17例，女15例，年龄36～82岁，平均 63.5 岁。所有患者术前均行 CT、MRI、超声检查明确临床诊断，明确胆管梗阻部位以及肝内外胆管扩张程度。临床诊断肝门部胆管癌7例，胆总管癌15例，胰头癌6例，壶腹部癌4例。

1.2 仪器设备 PHILIPS HD7彩色多普勒超声诊断仪(凸阵探头频率3.5 MHz)，具备穿刺引导装置，引流导管为日本八光公司的猪尾引流套管(8 Fr，300 mm，6 侧孔)，静脉切开包，注射器等。

1.3 方法 术前常规检测患者血常规、凝血功能、肝功能。超声检查肝胆系统，测量肝内外胆管直径，选择明显扩张的肝内胆管为穿刺目标(直径＞4 mm)。患者取仰卧位或左侧卧位，在超声引导下选择合适的穿刺点和路径:穿刺路径应朝向肝门方向，肝右叶穿刺点应选择右肋间(右路)、肝左叶选择剑突下左肝外叶下段胆管(左路);同时应确保穿刺胆管部位与梗阻位置间有适当长度，穿刺的胆管前方有一定厚度的肝组织，以防止发生胆漏;行彩色多普勒成像检测，避开穿刺路径的血管，注意穿刺点在右路与肺、左路与胃肠回波信号的避让。

超声引导PTCD:超声确定穿刺点、穿刺方向和穿刺深度后。常规局部皮肤消毒、铺单，2%利多卡因自穿刺点沿穿刺路径至腹膜壁层浸润麻醉，用手术刀片在穿刺点皮肤处切开一小口，采用Selinger一步法穿刺技术。在超声实时监视引导下，嘱患者屏气状态下，快速将8.5 Fr套管针穿入目标胆管，拔出针芯，见胆汁流出后，将外套引流管送入胆管，尽量送至胆管梗阻处，体外缝线固定引流管于皮肤，接引流袋，穿刺部位无菌包扎。术后患者禁食并卧床6 h，观察胆汁引流状况及有无腹膜炎体征及出血情况，记录胆汁引流量，监测置管后1周血清胆红素的变化情况。

2 结果

32例超声引导PTCD置管成功30例，成功率为93.75%。2例置管失败，其中1例因听力差、沟通困难、不能配合而中途放弃，另1例因目标胆管较细(4 mm)导致穿刺失败。置管后日引流胆汁量为460～850 mL，平均 630 mL;腹胀、恶心、呕吐、皮肤瘙痒和食欲减退等临床症状明显改善，黄疸逐渐消退;引流1周后血清总胆红素明显下降，治疗前平均为103.5 μmol/L，治疗后平均 21.7 μmol/L;超声影像复查示肝内外胆管扩张程度均有不同程度减轻。并发症:3例患者有少量胆管出血，予给止血药后消失;2例患者出现引流管阻塞，以生理盐水冲洗后再通;所有病例术中及术后均无严重并发症发生。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸是临床常见病，是指由恶性肿瘤导致的直接或间接胆管梗阻所引起的以高胆红素血症、组织和体液黄染、胆管扩张为主要临床表现的一类疾病。梗阻性黄疸可引起全身的病理生理改变，包括肝细胞的变性坏死，胆汁性肝硬化，肠道菌群移位，内毒素血症，肾血流量减少，免疫功能降低，胃黏膜损害等［1］。及时治疗解除胆管梗阻，将迅速改善或缓解临床症状，延长患者生存时间。临床常见病因为胆囊癌、胆管癌、胰头癌、十二指肠乳头癌及肝癌等，其发病多隐匿，早期确诊率不高，大部分患者在发现黄疸时往往因肿瘤已处于中、晚期而丧失根治性手术切除的时机。目前，肿瘤根治性切除和胆管引流是治疗恶性梗阻性黄疸的主要手段，但临床可切除者在20%左右，大部分患者仅能接受引流术。对已经失去根治性手术机会的患者，应该尽量避免不必要的开腹手术，而采用创伤小的内镜和介入手段姑息治疗［2］。PTCD引流能有效解除梗阻，改善肝功能，并且成功率高，并发症发生率低，是其首选疗法。

PTCD过去多在X线透视下进行，穿刺操作具有一定的盲目性，且患者和医务人员接触放射线时间长，反复进针损伤大。费建国等［3］报道将10年间在X线和超声引导下的PTCD相比，超声引导下的PTCD可显著提高穿刺成功率。

本组病例在超声引导下行PTCD的成功率为93.75%，置管引流后临床症状明显改善，超声显示肝内外胆管扩张程度均有不同程度减轻，所有病例术中及术后均无严重并发症。综合本组试验及文献报道［4］，认为超声引导下PTCD有以下优点:①超声不仅能清楚地显示肝内胆管扩张程度及走行，而且能实时动态地监视针尖移动过程，准确率高。②超声能区分扩张的胆管、胆囊、胃肠和周围血管，减少误穿血管和腹腔脏器的机会，安全性高。③操作方法简便，创伤小，无X线辐射，医师和患者均易于接受。

关于操作技术，综合本组试验及文献报道［5］，总结如下:①穿刺目标胆管的直径应＞4 mm，否则置管困难。②穿刺应在超声实时监测下进行，要求针尖与目标胆管在同一层面上，必要时与该层面垂直扫查确定是否穿刺到位。③穿刺的胆管前方需有一定厚度的肝组织，以防止胆漏发生。④穿刺途径注意避开血管及目标以外的胆管与脏器。首次穿刺不成功时，不能在同一点反复穿刺，以免损伤过大。⑤减少外力对引流管的牵拉，皮肤缝线固定后，将剩余部分盘绕一圈后再作外固定，以防滑脱。⑥手术医师和超声医师配合默契。⑦严格无菌操作，避免医源性感染。⑧对精神紧张患者，应消除紧张心理，必要时可给适量镇静剂。⑨术后患者卧床休息和禁食6 h，测血压、脉搏、呼吸，每小时1次，直至术后6 h，密切观察腹部体征，警惕内出血、胆汁性腹膜炎及气胸等并发症。

虽然彩色多普勒超声引导下的PTCD是一种微创手术，但仍然可能引起胆汁性腹膜炎、胆源性败血症、出血、导管堵塞和脱出等并发症。只要熟练掌握操作技术，PTCD还是相对安全的，对晚期恶性梗阻性黄疸患者，PTCD无疑是一种改善生活质量、延长生存时间的有效手段。

综上所述，超声引导下经皮经肝胆管引流具有方法简便、安全、微创、痛苦少、并发症少的特点，可以较快缓解临床症状，对治疗恶性肿瘤所致梗阻性黄疸具有较高的临床价值。

［1］ 黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学［M］.2版.北京:人民军医出版社，2007:662-664.

［2］ 廉东延.恶性梗阻性黄疸的介入治疗［J］.中国医药导报，2008，5(10):22-25.

［3］ 费建国，曹志强，柴东哲，等.超声引导结合X线透视下PTCD治疗梗阻性黄疸［J］.肝胆外科杂志，2006，14(6):418-420.

［4］ 王建宏，李叶阔，郭悦，等.超声引导经皮经肝穿刺胆管引流术的临床应用［J］.中国超声医学杂志，2001，17(7):522-524.

［5］ 中华医学会.临床技术操作规范:超声医学分册［M］.北京:人民军医出版社，2004:190-191.