利奈唑胺治疗老年慢性肾功能不全耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎30例

余维巍，刘建，黄葵

(华中科技大学同济医学院附属同济医院综合科，武汉 430030)

革兰阳性(G+)球菌是社区和医院感染的重要病原菌，也是老年肺炎患者主要的致病菌之一。近几十年来，随着抗生素的广泛应用，对多种抗生素同时耐药的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)所致感染的报道越来越多，导致老年肺炎患者死亡率增高。万古霉素与替考拉林等糖肽类抗生素一直是治疗G+球菌感染的主要药物，肾毒性等副作用限制其在高龄老年患者中的应用，利奈唑胺为新开发的唑烷酮类抗生素，是治疗G+球菌肺炎的新选择。2007年11月1日～2010年5月1日，笔者观察利奈唑胺对慢性肾功能不全高龄患者G+球菌肺炎的临床疗效及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准:年龄≥75岁;血肌酐＞104μmol·L-1;痰细菌性检验均检出 MRSA;均符合1999年中华医学会呼吸病学会通过的肺部感染的诊断标准。排除标准:严重贫血者:血红蛋白＜60 g·L-1;有出血倾向者;已知对利奈唑胺或本品其他成分过敏的患者;严重肝功能不良者。退出研究标准:培养所致病菌非利奈唑胺抗菌谱范围内;因过敏或严重不良反应被迫中途停药无法评价其疗效者;治疗3 d病情无好转或恶化者。共入选患者30例，均进行临床疗效及不良反应评价，均为男性，年龄75～89岁，平均(78.4±5.3)岁;30例患者血肌酐均高于正常水平，在112 ～389 μmol·L-1，平均(223.0 ±12.3)μmol·L-1，均有一项或多项基础疾病，伴慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)者 13例，心血管疾病20例，糖尿病12例，恶性肿瘤5例;社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)12例，医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)18例。30例患者均于本组试验前，从其痰标本中分离到MRSA。

1.2 给药方案 采用利奈唑胺针剂(商品名:斯沃，美国辉瑞公司生产，批准文号:国药准字H20060289)。每次 600 mg，静脉滴注，q12 h，bid，疗程 14 d。

1.3 观察指标 收集病程记录中患者的症状及体征变化。①病原学检查及药物敏感试验，治疗前及疗程结束后行痰液细菌学培养鉴定及药物敏感试验，采用自然咯痰法及吸痰器留取痰液标本。痰培养按《全国临床检验操作规程》，采用法国生物梅里埃全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定，药物敏感试验采用微量肉汤稀释法及K-B纸片扩散法，按美国临床实验室标准化委员会(national committee for clinical laboratory standards，NCCLS)2002年标准判断。②用药初期和停药后行胸部CT扫描(病灶局部行高分辨率CT)或胸部X线检查。③用药初期的血、尿、大便常规，肝、肾功能，血气分析等检查，用药后7 d以及治疗结束时复查的各项指标。④详细记录治疗期间发生的全身不良事件，包括发生时间、表现、程度、处理及转归。

1.4 临床疗效判定标准 按中华人民共和国卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》进行疗效的判定。痊愈:感染症状、体征、实验室检查和细菌学检查均恢复正常;显效:病情明显好转，但上述4项中1项未完全恢复正常;进步:临床症状、体征有改善，实验室检查未恢复正常，细菌学检查仍为阳性;无效:用药后病情无好转或有加重，需使用其他抗生素。总有效率(%)=(痊愈+显效)/总例数×100%。

1.5 细菌学疗效判定标准 按病原菌清除、假设清除、未清除、替换和再感染5级评定。清除:治疗结束后1 d所取标本中无致病菌;假设清除:治疗后患者的病情显效但不能收集到培养标本，其治疗前的标本的细菌培养必须是阳性;未清除:治疗后所有原致病菌仍存在;替换:原始分离的致病菌被清除，但培养到其他细菌，临床无症状且不需要治疗;再感染:原致病菌被清除，但培养出一种需要治疗的新病原菌。

1.6 不良反应评价 抗菌药物的不良反应按肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关和无关5级进行评定。以前3者统计药物不良反应。

1.7 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差±s)表示;计数资料用率或构成比表示。

2 结果

2.1 体温 30例患者均存在不同程度发热，体温37.5～40.0℃，平均于治疗后(5.0±1.6)d体温降至正常。

2.2 临床症状 30例患者中有21例存在明显的咳嗽及咯痰症状，症状改善平均时间(4.7±1.6)d。

2.3 影像学检查 30例患者中19例于治疗前后行胸部CT检查，11例于治疗前后行胸部X线检查，胸部X线片或胸部CT均提示治疗后炎症部分消散或吸收。

2.4 血常规 外周血白细胞计数＞10.0×109·L-1，中性粒细胞百分比＞70%有22例，另外8例血常规正常，治疗后24例白细胞计数及中性粒百分比降至正常。

2.5 疗效 痊愈17例，显效12例，进步1例，无一例无效，临床总有效率为96.7%，对细菌的清除率为86.7%。

2.6 对肾功能的影响 用药前血肌酐平均水平为223 μmol·L-1，用药后降至 143 μmol·L-1，其中 17 例患者肾功能一定程度好转。

2.7 不良反应 30例患者中3例有轻度头痛，4例出现恶心、轻度腹泻，患者尿常规治疗前后无明显变化，肝功能治疗前后无明显变化，血常规中有4例血小板治疗前正常，治疗10 d后下降到(50～80)×109·L-1，无出血倾向，停药7 d后恢复正常，1例出现全血常规降低，停药15 d后恢复正常，其余病例无变化，无一例因严重不良反应而中途停药。不良反应发生率26.7%。

3 讨论

肺炎是最主要的感染性疾病之一，往往导致严重的后果，金黄色葡萄球菌是院内肺炎及呼吸机相关肺炎的最主要的致病菌之一，尤其是其中的MRSA，医源性MRSA感染特别常见于老年人和危重患者［1］。不仅如此，MRSA感染还延长住院时间，增加住院费用，以往临床上主要应用糖肽类抗生素(主要包括万古霉素和替考拉宁)治疗严重的MRSA感染，但糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在局限性:潜在的毒副作用，需胃肠外给药(无口服剂型)，故治疗严重葡萄球菌感染需要全新类别药物替代糖肽类［2］。利奈唑胺(斯沃)是全球第一个被批准用于临床的唑烷酮类抗菌药，具有独特的抗菌作用机制，阻断细菌核糖体蛋白合成(阻止70S始动复合物形成)，与其他类抗菌药物之间几乎没有交叉耐药性，对大多数临床重要的G+菌有效，口服生物利用度近100%，按600 mg，q12h剂量给药耐受性较好［3］。随着年龄的增长，老年人肾小球滤过率逐渐下降，以及肾动脉硬化、肾基底膜增厚等退行性病变，使有效肾单位数明显减少，从而导致肾排泄功能减退，很多抗菌药物在老年使用时受到限制［4］。基于以上原因，对于老年人的 MRSA感染，选择既有效又安全的抗菌药物尤为重要。

笔者在本研究回顾性总结2 a多临床高龄慢性肾功能不全患者使用利奈唑胺的经验，发现该药物在治疗高龄患者MRSA感染时，疗效确切，总有效率高，没有无效病例出现，对细菌清除率高。当血肌酐水平升高时，肾小球滤过率已下降至正常水平的1/3以下，而通过本研究发现，用药后非但没有出现肾功能损害加重，其中17例患者肾功能还有一定程度好转，血肌酐平均水平用药后下降，分析原因考虑是患者由于感染造成肌酐水平升高，感染得到有效控制后肾功能随之好转。而且治疗过程中并未对利奈唑胺剂量进行调整。目前研究显示，无论肾功能如何，给药后患者具有相似的利奈唑胺血浓度，因此无需对肾功能不全者调整剂量［5］，这与本研究结果是一致的。

利奈唑胺的两种主要的无活性代谢产物(PNU-142586和PNU-142300)在肾功能不全的患者中可能蓄积，蓄积量与肾功能不全的严重程度呈正比［6］，其蓄积所致临床意义目前尚无相关研究，这两种代谢产物都可以被透析所清除［7］，故建议临床医生对严重肾功能不全患者应权衡这些代谢产物可能带来的风险。笔者在本研究选择的患者在用药期间也出现一些不良反应，与以往报道［8］相同的是用药后出现了可恢复的血小板下降，其中1例的下降水平达到30%，但没有导致出血，在停药后7 d均有恢复，另外1例出现血常规三系减少，其中白细胞计数2.45×109·L-1，红细胞计数 2.96 ×1012·L-1，血小板计数56 ×1012·L-1，该例患者入选之前就存在白细胞及红细胞轻度减少，停药15 d后恢复至治疗前水平，中途根据血液科会诊意见给予药物治疗，另外一些患者出现以恶心为主要表现的胃肠道反应，均可以忍受，未给予临床处理，该反应考虑可能与药物有关。

综上所述，利奈唑胺治疗 MRSA感染时，有多种给药方式选择，疗效确切，可作为治疗高龄慢性肾功能不全患者MRSA感染的选择用药。

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