老年急性胆囊炎外科治疗方法手术时机探讨

辽宁省辽阳市中心医院肛肠科(111000) 汲崇亮

老年人急性胆囊炎往往发病迅速,并发症多,症状不典型,治疗难度大,风险高。回顾我院 4年多来收治的老年胆囊炎临床资料,讨论外科治疗方法及手术时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 345例,男 135例,女 210例。年龄 66～90岁,80岁以上 40例。急性结石性胆囊炎 255例,急性非结石性胆囊炎 90例,病理均为急性胆囊炎。

1.2 临床表现与体征 临床表现有右上腹痛、发热、恶心、呕吐。右上腹痛 322例(93.3%),反跳痛 112例(32.5%),肌紧张 41例(11.9%),黄疸 13例(3.8%),莫非征阳性 195例(56.5%)。

1.3 并存病 合并高血压 240例(69.6%),冠心病195例(56.5%),糖尿病 65例(18.8%),慢性支气管炎 32例(9.2%),脑梗死 19例(5.5%)。

1.4 手术方式 本组腹腔镜胆囊切除术 140例,开腹胆囊切除术 125例,胆囊大部切除术 9例,胆囊造口术 16例,超声引导下胆囊穿刺引流术 5例,胆囊切除加胆道探查术 35例。

2 结 果

本组治愈 325例,死亡 20例。其中非手术方法保守治疗症状缓解 147例(42.6%)。平均住院天数 16.5天,其中有部分患者 3个月后择期手术,有15例病情加重拒绝手术死亡。手术治疗 178例,治愈 173例,其中发病 72小时内行手术治疗均治愈。9例 72小时后手术治疗,死亡 5例,均死于多脏器功能衰竭,平均住院 12.1天。

3 讨 论

3.1 老年急性胆囊炎的特点 老年患者的生理机能下降,抗病能力差,对炎症的应激反应迟钝,以致临床症状及体征往往比实际病理改变轻[1-2]。胆囊动脉主要来自肝右动脉,为一终末血管,当发生急性胆囊炎时,由于胆囊肿大压迫血管或炎症物质栓塞血管,加之老年人血管硬化,血脂水平高,糖尿病或血粘滞度高等原因,容易造成胆囊血液循环发生障碍,引起胆囊坏疽穿孔。另外,老年急性胆囊炎患者多伴有心血管、呼吸系统及糖尿病等并发症。

3.2 手术时机的选择 经本组统计,发病 72小时内实施手术者病死率和平均住院天数均较非手术者及72小时后进行手术者有所降低。随着医学技术的发展,年龄现在已经不再是是否手术的决定因素。我们认为,老年急性胆囊炎患者入院均应先非手术治疗,治疗同时完善相关检查,及时发现和处理心、肺、肾等器官并存病,保护重要器官功能,尤其年老体弱的高危患者,应视患者情况争取最佳状态时手术。虽然老年急性胆囊炎并存病多,手术风险大,但对于手术指征明确、无明显禁忌证者,应尽可能在发病 72小时内手术,这样既可以降低病死率,又可以缩短平均住院天数。因此,充分的术前准备及早期手术是减少并发症及降低病死率的关键。故手术前要积极抗感染、抗休克治疗,防止多脏器功能衰竭,但也不能因为老年患者耐受力差而过分强调术前准备或等待病情稍缓解而丧失手术时机。

3.3 手术方式选择[3]老年人多有反复发作史,且病史长,胆囊粘连水肿重,胆囊三角解剖不清,手术难度大。因此老年人胆囊炎手术应力求以简单适用、缩短手术时间、减少手术及麻醉打击、解决问题为原则。如老年患者全身状况和胆囊局部情况允许应尽早行胆囊切除术。随着腹腔镜技术的不断提高和发展,急诊腹腔镜胆囊切除术的病例越来越多,急诊腹腔镜胆囊切除术已不再是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证。如术中胆囊张力高、〛水肿重,应先于胆囊底用吸引器戳孔造瘘,吸取胆汁,减轻压力,以便解剖和显露胆囊三角。如术中条件不允许,出血或解剖不清,应中转开腹,行胆囊切除术,切不可盲目操作,以免造成胆管损伤,造成严重后果甚至死亡。超过 72小时后手术者,胆囊三角解剖困难,也应先在胆囊底切开减压,吸尽胆汁、坏死组织,去除结石,采用顺逆结合方法操作,应用较大功率的电凝将胆囊从胆囊床上游离下来,胆囊床用大功率喷凝止血。对于高危患者或局部炎症水肿粘连重解剖不清者,特别是患者状态差,手术耐受力差的情况下,可局麻下行胆囊造口术,3个月后病情稳定再酌情行胆囊切除术。本组 16例胆囊造口术均取得较好疗效。超声引导下胆囊穿刺引流术由于管细,胆囊内胆汁粘稠时引流不畅,且结石无法取出,有 2例超声引导下穿刺后又于局麻下行胆囊造口术才解决问题。

总之,老年急性胆囊炎病情复杂,但早期手术治疗相对安全,既缩短了住院时间,又避免了非手术治疗过程中病情加重被迫急诊手术的局面。因此,除全身状况极差不能耐受麻醉和手术外,老年急性胆囊炎患者宜争取早期行手术治疗。

[1] 王吉军,吴自强,赵经川,等.老年胆石症 118例外科治疗[J].胆肝胰外科杂志,1997,5(2)：106

[2] 吴正车.高龄胆囊炎胆石症 72例治疗体会[J].胆肝胰外科杂志,2000,12(1)：521

[3] 杨野,刘宇,郭仁宣,等 .老年急性胆囊炎外科治疗时机和方式选择[J].中国实用外科杂志,2008,5(28)：376