改良式肘内外侧入路治疗肱骨髁上骨折疗效观察

周延涛，张 矿，贺永峰

(1.延川县人民医院外科，陕西 延川 717200；2.子洲县人民医院，陕西 子洲 718400)

改良式肘内外侧入路治疗肱骨髁上骨折疗效观察

周延涛1，张 矿2，贺永峰1

(1.延川县人民医院外科，陕西 延川 717200；2.子洲县人民医院，陕西 子洲 718400)

目的探讨改良式肘内外侧入路治疗肱骨髁上骨折的临床疗效。方法本组36例，均采用经肘外侧或肘内侧切口入路切开复位，克氏针交叉固定，术后屈肘位70°～90°石膏托固定，早期行手指或腕关节功能锻炼，2周取除石膏固定，适当练习肘关节伸屈，4周后取出内固定克氏针，继续加强肘关节功能锻炼。结果术后经临床及X线片复查随访4～20个月，平均12个月肘关节伸屈功能均在术后1～3月内全部恢复到正常范围，无一例前屈及后伸或肘内外翻并发症，经治疗神经功能恢复。结论采用肘内外侧切口入路治疗肱骨髁上骨折，创伤小、复位及固定可靠，术后无明显并发症，肘关节功能可及早恢复，是治疗肱骨髁上骨折的较佳方法。

肱骨髁上骨折；改良式入路；内固定

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男性25例，女11例，年龄在17～34岁，平均年龄8.5岁。骨折类型：伸直型32例，屈曲型4例，尺偏型24例，桡偏型12例；合并神经损伤4例，其中正中神经损伤3例，桡神经损伤1例；骨折原因：摔伤6例，跌伤25例，骑车伤1例。

1.2 治疗方法

仰卧位，基础加臂丛神经阻滞，患肢肘放后端，沿分离间隙术者一手置于骨折前侧，食指置于后侧，另一手持患肘在前后屈伸牵拉时，置于骨折前后侧的拇指与食指可加持复位，并可手感扪及复位情况，扪及复位满意，无前后屈及侧方移位，骨性关系对合满意，助手可沿内外侧髁向上斜形各用一枚克氏针斜形穿入呈交叉固定，再沿对侧髁经皮用一枚克氏针呈交叉固定，检查复位固定满意后，冲洗缝合伤口，术后行石膏托固定，屈肘70°～90°；对肿胀明显，粉碎型骨折，若采用肘内侧或肘外侧入路不易复位固定时，可采用肘内外侧联合入路，对神经损伤可作神经松解前置。桡神经损伤1例经复位后压迫接触。

1.3 术后处理

术后应用抗生素5～7 d，早期在石膏固定时可行手指及腕关节功能锻炼，2周后去除石膏，行肘关节主动活动。4周后取出克氏针，逐步行肘关节的各种抗阻力活动，术后定期门诊随访，常规X线片摄片检查，了解肘关节的恢复情况及指导锻炼。

2 结果

术后随访4～20个月，平均12个月，肘关节伸屈功能均在1～3月内恢复至正常范围，1例患儿惧庝在4～5月后恢复，按Gassebaum评分系统[1]评定肘关节功能，骨折均愈合，优28例，良8例，差0例。无1例肘内外翻畸形和前臂缺血性挛缩，正中神经损伤在术后3月内恢复，桡神经损伤在术后2月内恢复，手指感觉及活动均正常。

3 讨论

肱骨髁上骨折可分为伸直型、屈曲型和粉碎型，其中以伸直型最多见，本组伸直型32例，屈曲型4例，平均年龄8.5岁，符合文献报告[2-3]。其手术目的是重建正常的骨性对和关系，获得可接受的复位并给予坚强内固定，早期肘关节功能锻炼。但对于手术切口入路，传统的治疗方法是肱三头肌头舌型肌瓣入路，虽暴露充分，但创伤较大，破坏了肱三头肌的连续性，同时也破坏了骨折后方完整的骨膜，且进入肱尺关节机会较大，术后肌肉横断面渗血、纤维化及关节囊周围粘连，再加之术后石膏托固定，因大部分患心惧症，主动配合练习差，若肘后有纤维化及粘连，肘关节稍有伸屈就可引起牵拉性疼痛，限制了早期肘关节功能锻炼。

采用肘内侧或肘外侧及肘内外侧联合切口：①克服了传统肘后入路缺点，保留了肱三头肌完整性，同时肘后关节囊不被破坏，使术后纤维化及肘后关节囊粘连。于胸前，在气囊止血带下手术。可分别采用肘内侧或肘外侧切口入路，对于难复性骨折，可采用肘内外侧同时入路，手术切口的长度具体情况而定。切开皮肤、皮下组织、深筋膜。外侧入路经肱二头肌与肱桡肌间隙进入，分离将肱二头肌向外侧牵开保护桡神经及前内侧血管神经。内侧入路可先于皮下潜行分离找到尺神经用橡皮条保护，再沿肱三头肌与肱肌间隙分离，将肱三头肌向内侧牵开，将肱二头肌连同肱肌内侧向外牵开。暴露肱骨下端，进一步分离骨折前粘连机会减少，早期肘关节屈伸功能练习时不受牵拉性庝痛影响，功能均在1～3月内恢复至正常范围。②此入路暴露充分，创伤小，术者可扪及复位情况，容易得到满意复位，入路舒适，操作简单，因此，相当于解剖复位[4]。③肘内侧或肘外侧入路使患者术后痛苦少，肘关节功能可及早恢复，是治疗肱骨髁上骨折的良好入路。

桡神经位于肱桡肌与肱肌之间，位置恒定，显露容易，本组1例桡神经损伤，经外侧入路，既探查了损伤桡神经，骨折复位后神经压迫解除，2周后手指活动正常。正中神经损伤2例主要是由于局部组织肿胀，骨折端出血压迫所致，术后随着肿胀消退，3周后恢复，手术时机应在待肿胀减轻后进行，但不宜过迟于伤口5天[5]。1例是由于屈曲型骨折远端向前移位，机械性压迫所致。3例正中神经损伤均采用肘内侧入路复位固定，术后3月内自行恢复，不需过早地进行手术探查。

术后早期练习尤为重要，早期在7～10 d内只做手指腕关节及前臂的旋转活动，不做左肘关节的屈伸活动。中期2周后拆除石膏，做肘关节的伸屈活动和前臂的旋转活动。三期功能练习需循序渐进，不可强力为之，活动肘以骨折处不产生疼痛为度。须注意：屈曲型骨折不做过度屈曲活动，伸直型骨折不做过度伸直活动，防止骨折端承受不利的活动力，待后期骨折愈合后，加强过度屈曲或伸展活动。

[1]Jupiter JB,Neff URS,HoLzach P,et al.Intercondylar of the humerus an operavive approach[J]. JBJS,1985,67:226-239.

[2]Allman FL.Fractures and Ligamentous injuries of the clavicle and its articulation[J].JBJS,1967,49(4):774-784.

[3]姜丹生，曹杨，陈中，等.韧带重建治疗Ⅲ度肩锁关节脱位[J].中国矫形外科杂志，2002,9(7):717-718.

[4]翟江华，尹玉叶.手术治疗儿童肱骨髁上骨折78例临床体会[J].实用骨科杂志2003，9(2)：155-156.

[5]A.H.克伦肖，过邦辅.坎贝尔骨科手术大全[M].上海：上海远东出版社，1991：926-928.

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1672-2639(2011)03-0027-01

2011-01-13；责任编辑赵菊梅]