鞍区曲霉菌病一例

阳洪波，潘 慧，王任直，于 淼

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1内分泌科卫生部内分泌重点实验室，2神经外科，北京100730

·垂体下丘脑疾病的诊治论坛病例报告·

鞍区曲霉菌病一例

阳洪波1，潘 慧1，王任直2，于 淼1

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1内分泌科卫生部内分泌重点实验室，2神经外科，北京100730

鞍区；曲霉菌；视野缺损；低钠血症

临床资料

患者男性，67岁，因垂体瘤术后3年，间断发热、进行性视力下降3个月入院。患者3年前因手足麻木行头部核磁共振(magnetic resonance, MR)发现垂体无功能大腺瘤，并行经单鼻蝶垂体无功能大腺瘤切除及鞍底重建术，术后曾有脑脊液鼻漏。术前查双眼视力：右眼0.9，左眼1.2。视野：双侧颞上1/4象限盲。术后病理为垂体腺瘤。术后患者曾在我院门诊诊断为垂体前叶功能减退，未遵嘱服用强的松及优甲乐。入院前3年中曾两次因感冒后恶心、呕吐就诊于当地医院，查血钠 120～130 mmol/L，给予氢化可的松治疗后好转。3个月前开始逐渐出现右眼颞侧偏盲、左眼视力进行性下降，并间断出现发热、恶心、呕吐。在我院急诊就诊，查血钠123 mmol/L，头颅CT示双额叶侧脑室前方脑实质内片状低密度影，鞍区仍可见占位影像。予琥珀酸氢化可的松100 mg静脉滴注及罗氏芬抗感染。为进一步诊治入院。既往史：胆囊结石、下肢深静脉血栓。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病病史。家族史：脑血栓家族史。

体格检查：体温36.0℃，血压100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm， 左眼直接对光反射消失，间接对光反射迟钝，右眼直接对光反射迟钝，间接对光反射消失。左眼无光感，右眼指数0.5 m，右眼颞侧偏盲。甲状腺不大，双下肺呼吸音偏低，心律齐，腹软，阴毛Ⅲ期，四肢肌力Ⅴ级，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：白细胞12.15×109/L，中性粒细胞比例0.81，血红蛋白142 g/L，血小板305×109/L。肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶38 U/L，肌酐76 μmol/L，尿素氮4.53 mmol/L，钾3.8 mmol/L，钠140 mmol/L，葡萄糖5.5 mmol/L。血浆皮质醇(8 am)1.59 μg/dl(正常范围4.0～22.3 μg/dl)，促肾上腺皮质激素<5 pg/ml(正常范围0～46 pg/ml)。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸2.01 pg/ml(正常范围1.80～4.10 pg/ml)，游离甲状腺素0.88 ng/dl(正常范围0.81～1.89 ng/dl)，三碘甲状腺原氨酸0.65 ng/ml(正常范围0.66～1.92 ng/ml)，甲状腺素3.35 μg/dl(正常范围4.30～12.50 μg/dl)，促甲状腺素0.00 μIU/ml(正常范围0.38～4.34 μIU/ml)。泌乳素0.9 ng/ml(正常范围15.5～25.5 ng/ml)。促黄体生成素0.0 mIU/ml(正常范围 0.0～11.1 mIU/ml)，卵泡刺激素0.0 mIU/ml(正常范围0.0～20.3 mIU/ml)，雌激素32.0 pg/ml(正常范围19.9～47.9 pg/ml)，雄激素364.4 ng/dl(正常范围358～1217 ng/dl)。类胰岛素生长因子36 ng/ml(与年龄匹配的正常范围87～238 ng/ml)。鞍区核磁共振：与2个月前老片相比，鞍区软组织信号明显增大，形态不规则，不均匀强化，累及额叶；垂体柄及视交叉严重受压，显示欠清(图1)。

结合上述病史、实验室及影像学检查，经多科会诊讨论，意见为“鞍区及鞍上病变在2个月内明显增大，考虑感染所致脓肿及炎性肉芽肿可能，肿瘤复发不除外”。经完善各项术前准备后在全麻下行开颅鞍区占位病变探查切除术，术中见：“病变位于鞍区，包绕双侧视神经及视交叉，可见实性、肉红色病变， 质韧， 血供一般，切开后可见乳白色脓液流出”。术后病理：脑组织显急性及慢性炎症，可见真菌菌丝及肉芽组织形成；免疫组织化学：六胺银染色、糖原染色及粘卡染色均阳性(图2)。术后给予氢化可的松20 mg(每日2次)、左甲状腺素100 μg (每日1次)替代治疗，及优立康唑200 mg 静脉滴注(每12小时1次)抗感染治疗，患者病情稳定，视力未进一步恶化。

图1 鞍区增强核磁共振提示蝶窦占位(A)并侵犯至双侧颞叶，信号不均匀，周边环形强化(B)

讨 论

曲霉菌属一直被认为是一种少见的机会性致病霉菌，但是目前已成为免疫功能低下患者致命性感染的一项重要病因。在侵袭性曲霉菌病中，最常见的病原体为烟曲霉菌，其次为黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌。侵袭性曲霉菌病最常见的部位是肺部，鞍区曲霉菌病非常罕见，因为其临床表现与某些鞍区肿瘤相似，诊断往往比较困难。但是在各类侵袭性曲霉菌病中，中枢神经系统曲霉菌病的死亡率最高，弥漫性曲霉菌性脑膜脑炎可导致致死性后果，因此及时诊断非常重要。

图2 病理结果示光镜下可见大量曲霉菌菌丝(六胺银染色，×150)

通过查询PubMed，包括本例在内，迄今为止全球报道共28例。根据这些文献报道，鞍区曲霉菌病的临床表现主要包括头痛、颅神经受累和垂体前叶功能减退[1-24]。其中最常见的临床表现是急性或慢性头痛，可表现为双侧额部、枕部和顶部疼痛以及球后疼痛。其次是第3对或第6对颅神经受累所致眼肌麻痹和视神经受累所致视力下降和偏盲。但垂体前叶功能减退在此类患者中并非少见，早期可表现为促甲状腺激素和皮质醇降低[3]、泌乳素升高[4,6]。本例患者和文献中报道的另1例患者表现为全垂体前叶功能减退[13]，无垂体后叶受累的报道。其他临床表现包括发热、脑脊液鼻漏、脑膜刺激征、头晕、感觉异常和胃肠道不适，但均不具有特异性。

鞍区曲霉菌病的影像学表现无特异性，难以与其他垂体腺瘤和鞍区浸润性病变区分。头颅X平片可表现为蝶鞍扩大、鞍底受到侵蚀变薄[10，16-17，23]。部分患者在CT上表现为鞍区占位伴钙化[7-8]，MR上鞍区病变可表现为等信号、低信号和高信号[1-2，4]。另有1例患者MR发现颈动脉栓塞[22]。本例患者的鞍区MR兼具占位和周边环形强化的表现，结合其病程中间断发热，提示鞍区感染性疾病的可能性更大。

免疫力正常的人群中鞍区曲霉菌的发生率极低，鞍区曲霉菌患者通常存在某些免疫抑制因素，如粒细胞缺乏症和糖尿病等。在已有的文献报道中，最常见的危险因素包括糖尿病史、垂体瘤手术或蝶鞍内植入放射性物质直接对垂体瘤进行放射治疗史以及副鼻窦炎。内源性或外源性高皮质醇血症也是鞍区曲霉菌病的危险因素之一，有1例患者的鞍区曲霉菌继发于垂体促肾上腺皮质激素微腺瘤[5]，1例患者因巨细胞动脉炎接受长期糖皮质激素治疗[12]。其他危险因素包括上呼吸道感染史、恶性肿瘤史、肝硬化和长期吸入鼻烟史。本例患者曾行经蝶窦垂体瘤切除术，术后有一过性脑脊液鼻漏，存在明确的垂体前叶功能减退并且未接受替代治疗，在病程中曾有数次肾上腺危象，这些都是其在相对较短的时间内发生曲霉菌病的危险因素。

手术探查在鞍区曲霉菌病的诊断和治疗方面都具有重要意义。曲霉菌病的确诊需要感染部位的病理学证据和无菌部位培养阳性结果。有两种特殊情况在无微生物学证据的前提下也可诊断为侵袭性曲霉菌病：第一，尽管曲霉菌培养为阴性，但组织病理学检查中多次可见到曲霉菌菌丝；第二，具有曲霉菌感染的临床表现的免疫功能低下的患者，其替代性非培养方法检测(半乳甘露聚糖或1,3-β-D葡聚糖的检测阳性以及CT放射学结果相符)阳性，则可作为确诊病例。因为血培养的阳性率很低，而如果诊断不及时，可能导致曲霉菌在颅内播散，因此掌握手术指征、及时手术探查非常重要[10]。和本例患者一样，绝大多数的鞍区曲霉菌病都是通过手术探查和组织病理学检查得到最终诊断。多数病例术中可在蝶窦中发现脓性坏死组织，鞍底骨质存在破坏，组织病理学检查可见典型具有分隔的菌丝。中枢神经系统曲霉菌病的标准治疗方案为外科引流和系统性抗真菌治疗。通过手术探查不仅有助于明确诊断，而且可以引流脓液、切除真菌感染组织，从而改善预后。本例患者突出的临床问题之一是视神经受累，导致视力急剧下降和视野缺损，通过恰当的手术挽救了视力。

综上，鞍区曲霉菌病虽然罕见，但由于其致死率高，仍是鞍区占位性病变的重要鉴别诊断之一。尤其是对具有以下易感因素的鞍区占位性病变患者应警惕鞍区曲霉菌病，包括糖尿病、经蝶手术史、副鼻窦炎史、恶性肿瘤和化疗史、高皮质醇血症和肾上腺皮质功能减退等。鞍区霉菌病的临床表现主要包括颅神经受累、头痛和垂体前叶功能减退，影像学可表现为鞍区占位和鞍区骨质破坏，因为临床表现和影像学检查均不具有特异性，而真菌培养阳性率不高，确诊依赖于病理，手术和系统性抗真菌治疗是标准治疗方案。

[1] Boutarbouch M, Arkha Y, El Ouahabi A,et al.Sphenoid sinus aspergillosis simulating pituitary tumor in immunocompetent patient[J].J Clin Neurosci,2009, 16(6):840-841.

[2] Iplikcioglu AC, Bek S, Bikmaz K, et al.Aspergillus pituitary abscess[J].Acta Neurochir (Wien), 2004, 146(5):521-524.

[3] Pinzer T, Reiss M, Bourquain H, et al. Primary aspergillosis of the sphenoid sinus with pituitary invasion - a rare differential diagnosis of sellar lesions[J].Acta Neurochir (Wien), 2006, 148(10):1085-1090.

[4] Lee JH, Park YS, Kim KM, et al.Pituitary aspergillosis mimicking pituitary tumor[J].AJR Am J Roentgenol, 2000, 175(6):1570-1572.

[5] Salinas-Lara C, Rembao-Bojórquez D, de la Cruz E, et al. Pituitary apoplexy due to mucormycosis infection in a patient with an ACTH producing pulmonary tumor[J]. J Clin Neurosci, 2008, 15(1):67-70.

[6] Fuchs HA, Evans RM, Gregg CR.Invasive aspergillosis of the sphenoid sinus manifested as a pituitary tumor[J]. South Med J, 1985, 78(11):1365-1367.

[7] Parker KM, Nicholson JK, Cezayirli RC, et al.Aspergillosis of the sphenoid sinus: presentation as a pituitary mass and postoperative gallium-67 imaging[J].Surg Neurol,1996, 45(4):354-358.

[8] Petrick M, Honegger J, Daschner F,et al.Fungal granuloma of the sphenoid sinus and clivus in a patient presenting with cranial nerve Ⅲ paresis: case report rand review of the literature[J].Neurosurgery, 2003, 52(4):955-958.

[9] Scanarini M, Rotilio A, Rigobello L, et al. Primary intrasellar coccidioidomycosis simulating a pituitary adenoma[J]. Neurosurgery,1991, 28(5):748-751.

[10] Kurita H, Shiokawa Y, Furuya K, et al. Parasellar aspergillus granuloma extending from the sphenoid sinus: report of two cases[J].Surg Neurol, 1995, 44(5):489-494.

[11] Endo T, Numagami Y, Jokura H, et al. Aspergillus parasellar abscess mimicking radiation-induced neuropathy[J]. Surg Neurol, 2001, 56(3):195-200.

[12] Goldhammer Y, Smith JL, Yates BM. Mycotic intrasellar abscess[J].Trans Am Ophthalmol Soc,1974, 72:65-78.

[13] Hao L, Jing C, Bowen C, et al. Aspergillus sellar abscess: case report and review of the literature[J]. Neurol India, 2008, 56(2):186-188.

[14] Tzen KY, Yen TC, Lin KJ.Value of Ga-67 SPECT in monitoring the effects of therapy in invasive aspergillosis of the sphenoid sinus[J].Clin Nucl Med,1999, 24(12):938-941.

[15] Gupta A, Gupta RK, Banerjee D, et al.Magnetic resonance image detection of coincidental sphenoid sinus aspergillosis and pituitary microadenoma: a potential surgical disaster[J]. Australas Radiol, 1998, 42(2):128-129.

[16] Tan KT, Ong PL, Poh WT, et al. Aspergillosis of sphenoid sinus presenting as a pituitary tumour[J]. Singapore Med J, 1988, 29(4):410-412.

[17] Weinstein M, Théron J, Newton TH. Aspergillosis involving the sphenoid sinus[J].Neuroradiology, 1976, 11(3):137-139.

[19] Horton WD 2nd, Osguthorpe JD. CT findings in sphenoid sinus aspergillosis[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 1989, 100(6):606-609.

[20] Lin WS, Hung HY. Transnasal endoscopic surgery of sphenoid sinus aspergillosis[J].J Laryngol Otol, 1993, 107(9):837-839.

[21] Lavelle WG. Aspergillosis of the sphenoid sinus[J].Ear Nose Throat J, 1988, 67(4):268-269.

[22] Dyken ME, Biller J, Yuh WT, et al.Carotid-cavernous sinus thrombosis caused by aspergillus fumigatus: magnetic resonance imaging with pathologic correlation-a case report[J].Angiology, 1990, 41(8):652-657.

[23] Ramos-Gabatin A, Jordan RM. Primary pituitary aspergillosis responding to transsphenoidal surgery and combined therapy with amphotericin-B and 5-fluorocytosine: case report[J]. J Neurosurg, 1981, 54(6):839-841.

[24] Feely M, Steinberg M.Aspergillus infection complicating trassphenoidal yttrium-90 pituitary implant. Report of two cases[J]. J Neurosurg, 1977, 46(4):530-532.

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1000-503X(2011)02-0132-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.02.007

2011-03-30)