选择性动脉介入治疗老年重症急性胰腺炎的临床分析

赵慧敏 田晓鹏 白文元 何玉

选择性动脉介入治疗老年重症急性胰腺炎的临床分析

赵慧敏 田晓鹏 白文元 何玉

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎(AP)的10%～20%。随着人口的老龄化，老年人SAP发生率有增加的趋势。有报道，SAP中老年患者(≥60岁)占45.7%。对于老年患者而言，由于其体质差、并发症多，手术治疗的风险更大。近年来，随着介入治疗技术的不断发展，AP的介入治疗技术日益成熟。我们选用区域性动脉灌注三联给药治疗老年SAP患者收到良好效果，现报告如下。

一、资料与方法

1．临床资料：自2000年1月至2009年1月共收治老年SAP 50例，年龄≥60岁。其中行介入治疗(介入组)27例，男16例，女11例。非介入治疗(对照组)23例，男13例，女10例。全部病例诊断符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的AP临床诊断标准[1]，APACHEⅡ评分8分以上，Balthazar CT分级Ⅱ级以上，且除外合并有胆管梗阻的SAP。两组治疗前各项观察指标无显著差异，具有可比性。

2．治疗方法：在数字减影血管造影术(DSA)监视下，介入组按Seldinger法经股动脉插管至胰腺病变供血动脉，并连接药泵固定于皮肤。血管选择：若病变在胰头则插入胃十二指肠动脉，若病变在全胰则插入腹腔动脉干，若病变在胰尾则插入脾动脉。药物选择：(1)改善胰腺微循环：用灯盏花素70 ml，每天1次；(2)抑酶制剂：用奥曲肽0.1 mg，每8 h 1次；(3)抗生素：用头孢他啶2.0 g，每天2次。对照组采用周围静脉滴注灯盏花素、奥曲肽、头孢他啶，剂量与时间同介入组。两组同时给予禁食，胃肠减压，补充血容量，纠正水、电解质紊乱，外周静脉输低分子右旋糖酐以改善胰腺循环，必须的营养支持等综合治疗措施。

二、结果

1．临床指标恢复时间的比较：介入组在腹痛缓解时间、腹膜炎体征消失时间方面较对照组明显缩短(P<0.01)，另外在胃肠功能恢复时间、血淀粉酶恢复时间、白细胞恢复正常时间、CT显示病变改善时间方面也较对照组缩短(P<0.05) 。

表1 两组患者治疗后各临床指标恢复时间

注：两组比较，aP<0.05；bP<0.01

表2 两组患者并发症发生及死亡情况比较

2．住院天数的比较：介入组的住院天数为(25.9±16.3)d，较对照组的(36.6±20.5)d显著缩短(P<0.05)。

3．并发症和病死率的比较：并发症包括胰性脑病、肺部感染、胸腔积液、成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心肌梗死、消化道出血、腹腔感染、假性胰腺囊肿等，介入组11例发生并发症，发生率为40.7%，对照组17例出现并发症，发生率73.9%，两组比较有显著差异(P<0.05)。介入组病死3例(11.1%)，对照组病死8例(34.8%)，两组比较也有显著差异(P<0.05)。

讨论SAP是临床上多见的危重疾病，其发病机制除胰酶自身消化外，胰腺腺泡损伤后释放的多种被激活的胰酶及炎症细胞因子相互作用产生氧自由基和炎症介质引起的胰腺、腹膜及主要器官的血管通透性增加[2]，胰腺微循环障碍引起缺血、再灌注损伤、氧自由基破坏胰管屏障等因素均可导致SAP及其并发症的发生[3]。有研究显示，胰腺血流只占全身血流的0.8%，血栓、炎症等因素易导致胰腺局部灌流障碍而缺血坏死。SAP的血管造影显示58%的胰腺动脉有截支、未显影、粗细不均等异常改变，表明胰腺灌注障碍是导致胰腺炎由水肿向坏死演变的关键因素，并与病情的严重程度、并发症的发生密切相关[4]。因此，SAP时采用常规的全身给药方式很难在胰腺局部达到有效浓度，势必影响治疗效果。由于胰腺的血供主要来自腹腔动脉，所以经腹腔动脉插管给药灌注治疗，可增加胰腺组织的血药浓度，具有比静脉给药更大的优势。最近的研究显示，经选择性动脉灌注给药到达胰腺组织的药物浓度为静脉给药途径的3～5倍[5]，同时，经区域动脉所给药物经过静脉回流至肝代谢后进入体循环，再次进入胰腺组织，既可进行第二次治疗，提高了药物的有效利用。还因肝脏代谢后减轻全身药物毒副作用[6]。

我们采用中西医结合三联给药切中了SAP的主要病理过程。灯盏花素系菊科植物灯盏花中提取的灯盏花甲、乙素的混合物，具有益气固脱、养阴生精、生脉、改善微循环及抗凝作用。它可以改善胰腺微循环，降低血液黏滞度，改善胰腺局部血液供应，纠正组织缺血、防止坏死，提高胰腺组织对缺氧的耐受性，并促进胰腺细胞再生，从而促进胰腺恢复。奥曲肽是人工合成的生长抑素八肽，保留了天然生长抑素十四肽的药理活性，且作用更强，更长效[7]。它可明显抑制胰腺分泌，使胰腺对促胰液素、蛙皮素和胆囊收缩素等刺激反应性降低，使胰液量、碳酸氢盐和蛋白质的排出量减少40%，还可提高前列腺素水平，防止胰腺缺血和改善微循环。头孢三代抗生素，是能通过血-胰屏障的药物，可起预防感染的作用。

国内外已有不少相关研究肯定了介入治疗在SAP方面的疗效。但针对于近年来数量不断上升的老年SAP患者研究却鲜有报道。本组通过对比区域性动脉灌注和常规的全身给药方式在治疗老年SAP的疗效中发现，介入组能明显缓解患者临床症状、体征，迅速改善其生化指标和影像学表现，并能缩短老年SAP患者住院时间，降低其并发症发生率和病死率，疗效显著优于对照组。其可能机制主要是药物经胰腺供血动脉输注，提高了胰腺组织细胞内的药物浓度，增强药物的局部效应。另外我们采用的中西医结合三联给药从不同侧面紧紧抓住了SAP的发病环节，减少了胰酶的释放及激活、改善胰腺微循环障碍，减少了胰腺细胞的破坏，消除和抑制氧衍生自由基及肿瘤坏死因子等炎症介质，进而更有效地控制和减少全身炎症反应综合征(SIRS)对全身各种器官的损伤。

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症胰腺炎诊治草案.中华普通外科杂志，2001，16：699-700．

[2] 巫协宁.重症胰腺炎的内科治疗进展.内科急危重症杂志，2003，9：61-63．

[3] 李军谦，王煊，赵殿友，等.奥曲肽动脉介入治疗重症胰腺炎疗效观察．人民军医，2000，43：525-526．

[4] 陆永良，顾凤元，郑少俊，等．急性坏死性胰腺炎胰供血动脉改变的观察．中华普通外科杂志，2001，16：655-656．

[5] 吴渭贤，江朝根，邱菊生，等.急性坏死性胰腺炎的介入治疗．实用放射学杂志，2005，21：166-168．

[6] 王磊，余深平．胰腺区域动脉持续性灌注奥曲肽对重症胰腺炎的影响．中华普通外科杂志，2000，15：286-288．

[7] 朱炳良，郑锉．奥曲肤治疗急性重型胰腺炎的临床观察.中华消化杂志，1997，17：81．

2010-04-29)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.019

054001 河北邢台，邢台市人民医院消化内科(赵慧敏、田晓鹏、何玉)；河北医科大学第二医院消化内科(白文元)