简易腹腔灌洗联合早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎

董涛 栾春艳 金伟 许建民 张银华 赵存新

·论著·

简易腹腔灌洗联合早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎

董涛 栾春艳 金伟 许建民 张银华 赵存新

目的探讨简易腹腔灌洗联合早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎(SAP)的临床效果。方法以腹腔穿刺针穿刺入腹腔，连接三通管，滴入生理盐水1000 ml，然后排出，如此反复3次。之后滴入利多卡因、地塞米松及抗生素，每日一次，直至灌洗液由血性变清亮。同时行床旁血液滤过。结果按随机数字表法将61例SAP患者分为腹腔灌洗+血液滤过组(治疗组，31例)和对照组(30例)。治疗组腹痛缓解、腹胀缓解、恶心呕吐消失及腹膜刺激征消失天数分别为(1.5±0.3)d、(2.7±0.3)d、(1.9±0.3)d、(1.5±0.2)d，住院天数为(11.0±2.0)d，显著短于对照组的(3.9±0.3)d、(4.5±0.6)d、(3.7±0.2)d、(5.3±0.4)d、(18.0±2.5)d(P值均<0.05)。治疗组治疗后1 d起，血ALT及AST浓度较对照组显著下降；3 d起血、尿淀粉酶及TNF-α、IL-6、IL-8含量较对照组显著下降，血HCO3-、IL-10含量显著增高(P<0.05或<0.01)；5 d起血尿素氮、肌酐含量较对照组显著下降(P<0.05)。结论腹腔灌洗联合早期血液滤过能及时清除炎性因子，对于SAP的治疗更合理、有效。

胰腺炎，急性坏死性； 腹腔灌洗； 血液滤过

急性胰腺炎(AP)是常见的消化系统急症,约25%为重症急性胰腺炎(SAP),其病死率可达10%～30%。炎症因子的产生及其级联反应在SAP的发病及进展中起重要作用。我院自2006年1月至2009年12月采用简易腹腔灌洗联合血液滤过治疗SAP取得较好临床效果，现报告如下。

资料与方法

一、病例选择

61例患者诊断均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的标准[1]。发病均在24 h内，均有腹膜炎体征。B超和CT均见胰腺内散在大小不等的低密度灶，其中28例有少量到中量腹水，33例胰腺周边有渗液。按随机数字表法将患者分为腹腔灌洗+血液滤过组(治疗组)和对照组，均征得患者或家属同意。治疗组31例，男26例，女5例，年龄28～65岁，平均38岁。对照组30例。两组患者在性别、年龄、临床表现、血尿淀粉酶、电解质、血糖、肝肾功能、腹水量及胰腺周边渗液等方面均无显著性差异，具有可比性。

二、治疗方法

两组患者均给予禁食、胃肠减压，补充水和电解质，营养支持，预防性应用抗生素，给予质子泵抑制剂和生长抑素(善宁)。治疗组在上述治疗基础上于入院及确诊当天给予腹腔灌洗和血液滤过。具体操作过程：以左或右下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处为穿刺点，常规消毒局麻，以腹腔穿刺针穿刺进入腹腔，连接三通管。先关闭引流通道，快速滴入加温至40℃左右生理盐水1000 ml，然后关闭输入通道，开放引流通道，取侧卧位排出灌洗液。引流完毕，再次向腹腔内滴入1000 ml生理盐水，如此反复3次。待3000 ml生理盐水完全滴入并排出后，腹腔内滴入利多卡因400 mg，地塞米松10 mg以及与静脉应用相同的抗生素。滴注完毕拔出穿刺针，局部包扎固定。每日一次，直到腹痛缓解、腹膜炎体征消失、排出灌洗液由血性变成清亮为止。期间同时给予床旁血液滤过，血滤机为美国Baxter BM25，滤器为Baxter HF1200，每天血滤1次，每次3 kg。血液滤过治疗4～6 h，置换量为20～30 L，血流量180～200 ml/h，超滤量1000～1600 ml。

三、观察指标

观察并记录患者的症状、体征和不良反应。治疗前及治疗后1、3、5、7、14 d以自动生化分析仪测血尿淀粉酶(血尿淀粉酶正常值为0～1000 U/L)、肝肾功能、HCO3-和血常规，采用放免法测定血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、CRP含量。放免药盒购自北京解放军总医院科技开发中心放免所,严格按产品说明书步骤进行操作。

四、统计学分析

结 果

一、一般情况

本组患者16例腹腔灌洗3次，10例灌洗4次，5例灌洗5次，平均3.2次；血液滤过2次25例，滤过3次6例，平均2.2次。除对照组1例病死于多脏器功能衰竭外，其余均临床治愈。治疗组治疗期间未发现明显不适和不良反应。

二、症状、体征恢复时间

治疗组腹痛缓解、腹胀缓解、恶心呕吐消失及腹膜刺激征消失天数分别为(1.5±0.3)d、(2.7±0.3)d、(1.9±0.3)d、(1.5±0.2)d，住院天数为(11.0±2.0)d；对照组分别为(3.9±0.3)d、(4.5±0.6)d、(3.7±0.2)d、(5.3±0.4)d、(18.0±2.5)d。两组差异均非常显著(P值均<0.05)。

三、实验室指标的变化

治疗组治疗后1 d起，血ALT及AST浓度较对照组显著下降；3 d起血、尿淀粉酶及TNF-α、IL-6、IL-8含量较对照组显著下降，IL-10、血HCO3-含量显著增高(P值均<0.05或<0.01)；5 d起血尿素氮、肌酐含量较对照组显著下降(P<0.05,表1)。

讨 论

SAP时由于胰酶的大量释放导致胰腺弥漫性出血和组织坏死，引起大量炎症因子的释放，并进入体循环内造成微循环障碍，从而影响到心、肺、肝、肾等功能，导致全身炎症反应和多脏器功能衰竭引起患者病死。因而及时清除炎症因子对SAP的治疗极为重要。

腹腔灌洗可以稀释和清除含有大量胰酶和炎性物质的渗液，可以减少体内的炎症因子，从而减少多脏器功能衰竭形成的基础。近几年采用腹腔灌洗术[2]或腹膜透析技术[3]治疗SAP疗效均较满意。

血液滤过是应用对流和吸附原理清除溶质的一种血液净化技术。它可清除血清中分子质量小于50 000的多种炎性细胞因子[4]，可保持促炎因子、抗炎因子的平衡，阻止瀑布样炎症反应，进一步减少多脏器功能衰竭的形成，降低病死率[5]。

表1 治疗前后实验室指标的变化

注：组间比较，aP<0.05;bP<0.01

我们采用的简易腹腔灌洗，不用切开腹部置管，也不用腹膜透析液，不仅减轻了患者的痛苦，而且减轻了患者经济负担。灌洗后滴入利多卡因可减轻腹膜刺激症状；滴入抗生素可预防和治疗腹腔感染；滴入地塞米松能缓解血管痉挛，降低血管通透性及减少炎性渗出[6]。简易腹腔灌洗联合血液滤过治疗后，患者症状、体征、肝肾功能恢复时间较对照组显著缩短，炎性因子浓度下降程度明显加快，住院天数明显减少，表明腹腔灌洗可通过冲洗、引流清除腹腔内炎性渗液及大中分子毒素等物质，血液滤过清除中小质量分子的炎性细胞因子，两者联合应用，较单一灌洗或血液滤过更具优越性，对于SAP的治疗更合理。简易腹腔灌洗及血液滤过可于床旁同时进行，操作简便易行，值得临床应用。

参考资料

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学,2004，4：35-38.

[2] 张文俊,李兆申,许国铭,等.短期腹腔灌洗对重症急性胰腺炎的治疗价值.胃肠病学,2004,9:344-346.

[3] 曹彤.腹膜透析治疗重症急性胰腺炎疗效分析.中国误诊学杂志,2009,9:91-92.

[4] Yekebas EF,Treede H,Knoefel WT,et al.Influence of zerobalanced hemofilitration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs.Ann Surg,1999,229:514-522.

[5] 周力,张祖隆,查艳,等.血液滤过治疗对重症急性胰腺炎血清细胞因子的影响.贵阳医学院学报,2005,30:245-246.

[6] 梁朱岳.早期使用地塞米松对重症胰腺炎的治疗作用.中国急救医学,2001.21:726.

2010-11-25)

(本文编辑：屠振兴)

Simpleperitoneallavagecombinedwithvenous-venoushemofiltrationforsevereacutepancreatitis

DONGTao,LUANChun-yan,JINWei,XUJian-min,ZHANGYin-hua,ZHAOCun-xin.

DepartmentofGastroenterology,QingzhouHospital,WeifangMedicalCollege,Weifang262500,China

DONGTao,Email:13869666326@163.com

ObjectiveTo investigate the effectiveness of simple peritoneal lavage combined with venous-venous hemofiltration therapy for severe acute pancreatitis (SAP).MethodsNeedles were inserted into abdominal cavity and tee was connected, then normal saline was administrated and discharged, followed by lidocaine, dexamethasone and antibiotics once daily until bloody peritoneal drainage became clear. At the same time venous-venous hemofiltration was used.Results61 SAP patients were randomly divided into peritoneal lavage+hemofiltration group (treatment group,n=31) and control group (n=31). The time to abdominal pain relief, abdominal distention relief, nausea and vomiting disappearance, peritoneal irritation disappearance was (1.5±0.3)d,(2.7±0.3)d, (1.9±0.3)d, (1.5±0.2)d, and the time to cure was (11.0±2.0)d in the treatment group, which was significantly shorter than that in the control group [(3.9±0.3)d, (4.5±0.6)d, (3.7±0.2)d, (5.3±0.4)d, (18.0±2.5)d,P<0.05]. At the 1st day of treatment, serum ALT, AST was significantly lower than that in the control group; at the 3rd day of treatment, the serum and urine amylase and serum levels of TNF-α, IL-6 and IL-8 level were significantly lower, but the serum level of IL-10,HCO3-was significantly higher than that in the control group(P<0.05 or <0.01); at the 5th day of treatment, the serum Bun and Cr level were significantly lower than those in the control group (P<0.05).ConclusionsSimple peritoneal lavage combined with venous-venous hemofiltration therapy can effectively eliminate the inflammatory factors, which is more rational and effective for the treatment of severe acute pancreatitis.

Pancreatitis, acute necrotizing; Peritoneal lavage; Venous-venous hemofiltration

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.004

262500 潍坊，山东潍坊医学院青州临床学院消化科

董涛，Email:13869666326@163.com