胰十二指肠切除术165例临床分析

李建国 卢燕辉 陈宇峰 林志川 江小杰 许晨晖

·论著·

胰十二指肠切除术165例临床分析

李建国 卢燕辉 陈宇峰 林志川 江小杰 许晨晖

目的探讨不同时段胰十二指肠切除术(PD)手术方式的演变及其意义。方法回顾分析1988年至2008 年福建漳州市医院普外科行PD的165例患者资料。其中行单纯PD 138例，行保留幽门的PD(PPPD)14例，行扩大PD 13例。PD残胰重建方式：捆绑式胰空肠吻合(彭Ⅰ式)68例，胰胃吻合61例，传统的胰空肠吻合30例，孔式的胰空肠黏膜对黏膜吻合6例。结果1988年至1998年(前10年)行PD 50例，其中单纯PD 42例、PPPD 8例，无扩大的PD；术中平均出血(620±180)ml，平均输血(530±120)ml，平均手术时间(6.5±3.5)h；吻合口瘘发生率14.0%(7/50)，围手术期病死率4.0%(2/50)。1999年至2008年(后10年)行PD 115例，其中单纯PD 96例、PPPD 6例、扩大的PD 13例；术中平均出血(360±110)ml，平均输血(400±60)ml，平均手术时间(3.0±2.5)h；吻合口瘘发生率3.5%(4/115)，围手术期病死率0.9%(1/115)。术后109例得到6个月～5年随访，1、3、5年生存率分别为87.2%(95/109)、54.1%(59/109)和39.5%(43/109)。结论后10年PD的术中出血量、手术时间、胰瘘发生率和病死率均较前10年显著下降。

外科手术； 胰十二指肠切除术； 回顾性研究

近50年以来，肝胆胰外科有了很大进步，出现了许多新的影像学检查和治疗手段，尤其胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)的进步和普及使胆胰接合部病变切除率大大提高。本研究回顾性分析近20年我院外科采用PD治疗胆胰接合部病变165例的疗效及手术方式的演变。

资料方法

一、一般资料

收集1988年至2008年我院普外科行PD手术者165例，其中男106例，女59例，年龄32～80岁，平均57岁。1988年至1998年(前10年)行PD 50例，1999年至2008年(后10年)行PD 115例。术前有黄疸102例，平均总胆红素189.5 μmol/L，直接胆红素81 μmol/L，平均白蛋白30 g/L。全部病例均行B超检查，MR检查67例，CT检查38例。术前行减黄引流术11例。平均住院天数22.5 d。

二、手术方式

165例患者中，单纯行PD 138例(83.6%)，行PPPD 14例(8.5%)，行扩大的PD 13例(7.9%，为后10年病例)。扩大PD包括PD+门静脉和(或)肠系膜上静脉切除重建8例，其中2例切除门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉后，重建三条血管(图1)；PD+右半肝切除+肝门部胆管癌根治术+门静脉重建即联合肝胆胰切除术1例[1]；PD+肝门部胆管癌根治术1例；PD+胆囊癌根治术2例；PD+胆囊癌根治术+肝Ⅳ段切除+右半结肠切除术1例。PD残胰重建方式：捆绑式胰空肠吻合(彭Ⅰ式，图2)68例(41.2%，为后10年病例)；胰胃吻合(图3)61例(37.0%)；传统的胰空肠吻合30例(18.2%)；孔式的胰空肠黏膜对黏膜吻合(图4)6例(3.6%，为后10年病例)。

三、统计学处理

图1扩大的PD图2彭氏胰肠吻合图3胰胃吻合术图4孔式的胰空肠黏膜对黏膜吻合

结 果

一、手术中出血、输血、手术时间

前10年行PD者术中出血400～3000 ml，平均(620±180)ml；术中输血600～2200 ml，平均(530±120)ml；手术时间6～10.5 h，平均(6.5±3.5)h。后10年行PD者术中出血300～1200 ml，平均(360±110)ml；术中输血400～800 ml，平均(400±60)ml；手术时间3.5～6.5 h，平均(3.0±2.5)h。后10年较前10年术中出血量明显减少，手术时间明显缩短(P值均<0.05)。

二、病理诊断

手术切除标本病理诊断为十二指肠乳头癌70例(42.4%)，胰头癌36例(21.8%)，胆总管下段癌35例(21.2%)，十二指肠腺癌13例(7.9%)，胰头乳头状囊腺瘤恶变2例(1.2%)，胆囊癌2例(1.2%)，胆囊癌术后复发2例(1.2%)，慢性肿块型胰腺炎2例(1.2%)，胰岛细胞瘤2例(1.2%)，胰腺淋巴瘤1例(0.6%)。

三、发生并发症与病死例数

发生并发症共40例(24.2%)。其中吻合口瘘11例(6.7%)，包括胰瘘8例，胃肠吻合瘘2例，胆肠吻合瘘1例；胃肠吻合口不全性梗阻3例(1.8%)；肺部感染7例(4.2%)；腹腔大出血1例(0.6%)；吻合口大出血1例(0.6%)；真菌感染3例(1.8%)；切口感染14例(8.5%)。前10年吻合口瘘7例，占14.0%(7/50)，其中胰瘘10%(5/50)、胃肠吻合瘘2%(1/50)、胆肠吻合瘘2%(1/50)；后10年吻合口瘘4例，占3.5%(4/115)，其中胰瘘2.6%(3/115)、胃肠吻合瘘0.9%(1/115)。后10年吻合口瘘发生率较前10年明显减少(P<0.05)。

全组病死3例(1.8%)，其中前10年2例(4.0%)， 1例术后6 h腹腔内大出血、1例术后6 d吻合口大出血而病死；后10年1例(0.9%)，因术后7 d胃肠吻合口瘘致多器官功能衰竭而病死。

四、术后生存率

56例术后6个月后失随访，109例(66.1%)获6个月～5年随访，其1、3、5年生存率分别为87.2%(95/109)、54.1%(59/109)和39.5%(43/109)。

讨 论

自1935年Whipple倡导PD以来,PD已成为治疗壶腹周围癌和胰头癌的标准术式。目前治疗胆胰结合部病变的主要术式有PD、PPPD和扩大的PD。PPPD是1944年Watson首次报道的，但未引起重视。1986年Grace等[2]统计394例PPPD病例,其中213例(54%)为恶性肿瘤,其5年生存率并不亚于标准PD，此后PPPD逐渐被接受。我院自1986年开始行PPPD[3]。但PPPD只适用壶腹癌及早期胰头癌,肿瘤体积较小、不靠近十二指肠球部、幽门周围淋巴结无转移者。扩大的PD我们是在1999年后开展的。文献报道[4],扩大PD与经典PD在并发症和手术病死率方面无显著性差异。本组行扩大PD13例，术后均恢复良好，无病死及严重的并发症，因此只要严格掌握适应证，扩大的PD是安全的。本结果显示，前后10年同比，手术量由50例增至115例；术中出血量明显减少(P<0.05)；手术时间明显缩短(P<0.05)。这是因为诊断水平的提高、经验的积累和技术操作的明显进步。此外，专业化(胰腺)队伍的建立(我们2000年以后手术组人员相对固定)、重症监护(ICU)水平的提高、围手术营养支持及生长抑素善宁的应用，亦使外科医师对大手术的开展信心增强。

胰漏是PD最常见和最严重的并发症，胰瘘发生率为8%～19%[5]。前10年我们采用胰胃吻合和传统的胰空肠套入式，吻合口瘘发生率为14.0%，胰胃吻合及传统的胰空肠套入式吻合术的胰瘘发生率分别为8.3%和14.3%。后10年增加了捆绑式胰肠吻合(彭Ⅰ式)、孔式的胰空肠黏膜对黏膜吻合，吻合口瘘发生率为3.5%，较前10年明显减少(P<0.05)。其中捆绑式胰肠吻合术胰瘘发生率2.9%，虽然与其他吻合术胰瘘发生率无统计学差异(P>0.05)，但捆绑式胰肠吻合术简单、易掌握，值得临床推广。

随着技术的提高，胰十二指切除病死率自20世纪90年代以后明显降低。Monson等[6]报道连续100例无一例病死，邵堂雷等[7]报道胰十二指肠切除术的病死率达2.9%，本组为1.8%。本组1例术后6 h腹腔内大出血，与创面出血有关，因经验不足没及时剖腹探查，后并发DIC死亡；1例术后6 d吻合口大出血，可能与吻合口瘘腐蚀血管大出血有关，死于失血性休克；1例术后7d胃肠吻合口瘘致多器官功能衰竭死亡。术后大出血及瘘是死亡的最主要因素。

[1] 李建国，李辉，林志川.联合肝胆胰十二指肠切除及血管重建治疗肝门部胆管癌、胰头癌1例.中华肝胆外科杂志，2005，11：187.

[2] Grace PA,Pitt HA,Longmire WP,et al.Pancreaticoduodenectomy with pylorus preservation for adenocarcinoma of the head of the pancreas.Br J Surg, 1986, 73:647-650.

[3] 吴召南. 保留幽门的胰十二指肠切除胰胃吻合术.肝胆胰外科杂志,1997，9：84.

[4] Fortner JG,KlimstraDS,Senie T,et al.Tumor size is the primary prognosticator for pancreatic cancer after regional pancreatectomy.Ann Surg,1996,233:147-150.

[5] Yeo CJ,Cameron JL,Sohn TA,et al.Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s:pathology,complications,and outcomes.Ann Surg,1997,226:248-257.

[6] Monson JR,Donohue JH,Mcentee GP,et al.Radical rection for carcinoma of the ampulla of vater.Arch Surg,1991,126:353-357.

[7] 邵堂雷，杨卫平，彭承宏，等.139例胰十二指肠切除术后各种并发症的临床分析.中国普通外科杂志，2005，14：770-772.

2010-02-25)

(本文编辑：屠振兴)

Clinicalanalysisof165casesofpancreaticoduodenectomy

LIJian-guo,LUYan-hui,CHENYu-feng,LINZhi-chuan,JIANGXiao-jie,XUChen-hui.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhuangzhouMunicipalHospita,FujianMedicalUniversity,Zhuangzhou363000,China

LIJian-guo,Email:jixln649@163.com

ObjectiveTo investigate the evolution of pancreaticoduodenectomy and its significance in different time periods.MethodsThe clinical data of 165 patients from 1988 to 2008 in the department of general surgery，Zhangzhou Municipal Hospital with pancreaticoduodenectomy were retrospectively analyzed. Among 165 cases, simple pancreatoduodenectomy (PD) were performed in 138 cases, pylorus preserving pancreatoduodenectomy (PPPD) were performed in 14 cases, and extended pancreaticoduodenectomy were performed in 13 cases. The methods of pancreato-enteric reconstruction in pancreaticoduodenectomy included 68 cases with binding pancreaticojejunostomy (Peng′s type Ⅰ); 61 cases with pancreaticogastrostomy; 30 cases with traditional pancreaticojejunostomy; and 6 cases with duct-to-mucous pancreaticojejunostomy.ResultsFrom 1988 to 1998 (the first 10 years), 50 patients underwent pancreaticoduodenectomy, including 42 cases of PD and 8 cases of PPPD, and no case of extended pancreaticoduodenectomy. The mean amount of blood loss was (620±180)ml, mean amount of blood transfusion was (530±120)ml, the mean operation time was (6.5±3.5)h。Anastomotic fistula occurred in 7 cases, the incidence of anastomotic fistula was 14.0%(7/50); and 2 cases died during perioperative period with a mortality rate of 4.0%(2/50). From 1999 to 2008 (the latter 10 years), 115 patients underwent pancreaticoduodenectomy, including 96 cases of PD, 6 cases of PPPD, and 13 cases of extended PD. The mean amount of blood loss was (360±110)ml, mean amount of blood transfusion was (400±6)ml, the mean operation time was (3.0±2.5)h, Anastomotic fistula occurred in 4 cases with an incidence of 3.5%(4/115); and one case during

perioperative period with a mortality rate of 0.61%. The postoperative follow up time was ranging from 6 months to 5 years in 109 patients, the 1, 3, 5 year survival rate was 87.2%, 54.1% and 39.5%.ConclusionsIn the latter 10 years, the amount of blood loss, the operation time, the mortality, and the incidence of pancreatic fistula have decreased significantly compared to the first 10 years.

Surgical procedures,operative; Pancreaticoduodenectomy(PD); Retrospective studies

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.010

363000 漳州市，福建医科大学附属漳州市医院普一科

李建国，Email:jixln649@163.com