经颅多普勒屏气实验与脑卒中后认知障碍转归的关系研究

彭 琼 林百喜 龙建庭 王红卫 李竟艳 成明强 鲁 玲 游 咏

脑卒中后认知功能损害（Post stroke cognitive impairment，PSCI）的发生率高达64%［1］，有脑卒中后认知功能损害的患者生活质量明显下降，且容易进展为痴呆。当前的一个关键问题是探索早期诊断血管性认知功能障碍的指标，为临床早期认识、早期治疗提供可靠的指标。本研究通过对缺血性脑卒中患者急性期、恢复期脑血管储备能力及认知功能进行评估，探讨缺血性脑卒中后患者脑血管储备能力与认知障碍转归之间的关系，探索血管性认知功能障碍的早期诊断的血流动力学指标。

1 资料与方法

1.1 病例 100例急性前循环缺血性脑卒中来源于本院2009年1月～2010年12月的住院患者，其中单侧症状性大脑中动脉粥样硬化性狭窄（MCAS）患者50例，腔隙性脑梗死（LI）患者50 例，其中男51例，女49例，年龄48～83 岁，平均年龄（65.1±2.5）岁；年龄59～72、性别、受教育程度相匹配健康老年人40例作为对照组，其中男22例，女18例，年龄59～72岁，平均年龄（67.1±5.1）岁。诊断标准：症状性MCAS、LI的诊断标准及分类标准见高山等研 究［2］。入 选 标 准：（1）TCD 和 头 颈 血 管 成 像（CTA）、头 颅CT 或 MRI 检 查 证 实 的 为 单 侧MCAS；（2）TCD、MRA、头颅CT 或MRI检查证实的无颅内外大血管病变的LI；（3）无严重心、肺疾病和意识障碍、失语等，能自愿配合检查；（4）有良好的超声通透窗口，可清晰地显示血流频谱。排除标准：（1）后循环脑梗死及诊断为血管炎、血管畸形、动脉夹层等非动脉（粥样）硬化性血管病变及心源性栓塞者；（2）据ADRDA－NINCD 诊断标准，认知障碍符合“可能性ARMD”患者；（3）随访过程中脑梗死再发者；（4）超声通透窗（颞窗）不佳者。

1.2 方法

1.2.1 TCD 检查 采用深圳德力凯公司制造的型号为EMS－9U 经颅多普勒仪，探头频率为2MHz。屏气实验操作规范及BHI值计算方法遵守国内高山教授等的操作标准［2］。

1.2.2 神经心理学评估 由固定2位事先不知患者相关病史的专业培训者实施，MoCA 量表总分30分，≥26 分为认知正常，﹤26 分为认知异常。若受教育年限≤12 年，分界值为25 分。得分越高，说明认知功能越好，得分越低，认知功能障碍越严重。

1.2.3 急性期（1～14 d）对病例组及对照组行TCD 常规及屏气实验，行MoCA 神经心理学评分；3个月后随访，行TCD 常规及屏气实验，MoCA 神经心理学评分。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件包，计量资料以±s表示，采用方差分析；Pearson相关分析用于分析BHI变化值与MoCA 变化值之间的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 因联系方式改变失访11（11.00）例，其中MCAS组失访8（8.00）例，LI组失访3（3.00）例，最终纳入统计89例.

2.2 LI组急性期和恢复期BHI值均低于同时期对照组（P＜0.05），恢复期较急性期无明显改善（P＞0.05）；症状性MCAS组患侧BHI值显著低于同时期对照组（P＜0.01）及健侧（P＜0.05），恢复期健患侧比较无统计学差异（P＞0.05），患侧BHI值恢复期较急性期改善有统计学差异（P＜0.05）（表1）。

2.3 LI组急性期与恢复期MoCA 分值均低于同时期对照组（P＜0.05），恢复期较急性期无明显改善（P＞0.05）；症状性MCAS 组急性期与恢复期MoCA 分值均低于同时期对照组（P＜0.05），恢复期较急性期改善有统计学差异（P＜0.05）（表2）。

表1 病例组和对照组急性期和恢复期BHI值变化

表2 病例组和对照组急性期和恢复期MoCA 分值变化

2.4 症状性MCAS 组和LI组急性期和恢复期BHI变化值和MoCA 变化值存在显著正相关（r＝0.899，P＝0.000）（图1）。

3 讨 论

图1 BHI变化值与MoCA 变化值相关性分析散点图

脑血管的自动调节能力指当脑灌注压下降时，脑的阻力血管通过最大程度的扩张来增加脑血流量的能力，它直接反映了阻力血管的舒缩功能。脑血管储备功能下降是缺血性脑卒中的独立危险因素［3］。经颅多普勒超声技术操作简单、实时，可重复检查，目前广泛地应用于脑血管反应性及脑血管储备功能评价。脑卒中后认知功能损害严重影响患者生活质量，临床早期认识及治疗脑卒中诊疗的关键问题之一，近来国内外众多研究提示MoCA 量表筛查轻度认知障碍具有较高的灵敏性［4，5］。

本研究通过TCD 屏气试验改变脑卒中患者体液二氧化碳分压，监测大脑中动脉（MCA）对高碳酸血症的反应性，依此评价大血管粥样硬化性脑梗死和腔隙性脑梗死后阻力血管调节能力的改变，并应用MoCA 量表对其认知功能进行评估。本研究结果表明急性期症状性大脑中动脉粥样硬化性狭窄（MCAS）患侧血管调节能力受损最严重，健侧无明显下降，同时伴有MoCA 分值的明显下降，恢复期患侧BHI值和MoCA 分值均有明显的上升。腔隙性脑梗死组则为全脑血管调节能力下降［［3，6］，表现为急性期和恢复期BHI值均低于对照组，急性期MoCA 分值有所下降，恢复期改善不明显。

目前有关脑卒中后认知功能转归与血流动力学改变的研究报道较少。众所周知，大脑正常的认知功能需要充足的氧及葡萄糖供应，缺血性脑卒中后血流灌注不足，局部脑组织缺氧，进一步发生无氧糖酵解，乳酸堆积，产生认知损害。Floor C等应用HMR 光谱学对颈动脉闭塞及TIA 患者脑代谢进行研究发现，非梗死灶乳酸代谢比MRI检测到的影像梗死灶在预测认知损害中更具优势［7］，据此推测脑卒中后脑血管储备功能下降间接致乳酸堆积与认知功能障碍具有一定相关性。神经血管单元概念的提出更加强调了缺血性脑卒中后机体功能恢复是基于神经系统和血管系统失平衡关系的重建［8］。基础研究发现，神经干细胞与血管内皮细胞之间在缺血缺氧条件下能相互转化，缺血恢复期血管的新生及代偿能力，一定程度上决定了神经血管单元完整性的恢复，对认知功能恢复起着至关重要的影响［9，10］。Mauro Silvestrini等对53 名阿尔茨海默病患者认知功能和脑血管储备功能进行为期1年的随访研究发现，BHI值和认知功能评估具有很好的相关性（r＝0.519，P＝0.001）［11］。Zavore I等针对颅内动脉粥样硬化亚临床患者认知和血流动力学进行研究，发现BHI是认知损害的预测指标［12］。本实验室前期研究结果表明急性缺血性脑卒中MoCA 分值与BHI值存在显著正相关（r＝0.728，P＝0.000）。在前期实验基础上对受试者3个月后血流动力学和认知功能进行随访，发现症状性MCAS组恢复期患侧BHI值及MoCA 较急性期有显著增高，脑血管储备能力有较大改善，推测可能与侧支循环的建立相关，神经血管单元完整性得到一定恢复，认知功能有较大改善；而以深穿支动脉的玻璃样变和广泛的纤维素样坏死等小动脉硬化为常见病因的腔隙性脑梗死，脑血管自动调节能力双侧均有所下降，由于深穿支动脉很少或完全没有侧支循环，反应血管储备功能的小动脉舒缩功能的减退，恢复期BHI值较急性期改善不明显，且以皮质传导通路的损害为主要表现的智能障碍恢复亦不显著，相关性分析发现病例组急性期与恢复期△BHI和△MoCA 存在显著正相关，血流动力学改变与认知功能转归存在一定相关性。

目前有关脑卒中后尤其腔隙性脑卒中后认知功能转归研究结论不一［13，14］，本研究样本量虽小，随访时间不长，但本研究结果显示脑卒中患者TCDBHI变化与脑卒中后认知功能障碍的发生和转归的关系值得更大规模、更长时间的随访研究证实。

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5 Dong Y，Sharma VK，et a1.The Montreal Cognitive Assessment（MoCA）is superior to the Mini－Mental StateExamination（MMSE）for the detection of vascular cognitive impairment after acute stroke.Neurol Sci，2010，99（1－2）：15－18.

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13 Rasquin S M，van Oostenbrugge R J，Verhey F R，et a1.Vascular mild cognitive impairment is highly prevalent afterlacunar stroke but does not increase over time：A2－year follow－up study.Dement Gefia Cogn Disord，2007，24（5）：396－401.

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