住院药房调配差错原因分析及持续质量改进报告

雷美仙

兰溪市人民医院，浙江 兰溪 321100

住院药房调配差错原因分析及持续质量改进报告

雷美仙

兰溪市人民医院，浙江 兰溪 321100

药房作为医院医疗服务的重要窗口,其服务质量的好坏不仅关乎医院的信誉与形象,而且与病人的用药安全紧密相关,新的《处方管理办法》的实施对药师也提出了更高的要求.但是在实际工作中由于种种原因药品差错或多或少地存在着，减少甚至避免药品调配差错的发生成了药房工作改进的主要动力。为了提高药学服务质量,降低药品差错的发生率,特对本院住院药房药品差错的类型及原因进行归纳分析并制定改进措施。

1 资料来源

收集2010年1~至2011年6月住院药房调配差错记录98例,分半年一个阶段进行分析。

2 分析和统计

2.1 药品差错分类 见表1

注: 药品发错⑴一品双规 ⑵ 品名外观相似

2.2 药品差错原因分析

2.2.1 产品因素

①外观相似药品差错:有些药品适应证不同,但是在外观上极为相似,很容易用错、拿错、发错。如诺和灵30R和诺和灵50R.

②名称相似药品差错,如复方甘草酸酐注射液和复方甘草酸单胺注射液.

③同名但不同剂型药品差错.如鲑鱼降钙素注射液和其鼻喷剂

④同名但不同规格(一品两规)药品差错.如注射用氨甲环酸0.25与注射用氨甲环酸0.4

⑤同名但不同生产厂家药品差错.如金奥康与美奥泰.

2.2.2 医生处方因素

医生修改医嘱比较频繁,病人出院时间没统一,出院退药频繁,临时医嘱过多,是造成药房工作人员少发、漏发、多发的主要原因。

2.2.3 摆放因素

摆药位置不在一起的药品,由于有些药品外观上极为相似,不仅在补充上药时可能出错,而且在调剂药品时也可能调错,另外出院病人退药频繁,也可能出现退药加回错误;有些品名相似的药品摆放位置相近,易混淆;同时医院经常有新药引进,由于我院药房空间狭小,药品多,常常见缝插针地摆放,造成混乱.而调剂人员想当然,凭印象取药是造成差错的主要原因.

2.2.4 人员因素

病区下医嘱时间比较集中，发药时间紧迫，药师工作量大，人员少；药师在调配过程中注意力不够集中；自身医药学知识不够扎实，工作经验欠缺；药师的责任心不强以及其他因素的影响，包括药师的健康状况，情绪等。这些均是导致差错发生的原因。

2.2.5 其他因素

工作环境因素：如灯光照明不理想，工作场地狭小，工作场所嘈杂，操作台混乱，打印机卡纸致使打字不清楚，药品分类不清.摆放不整齐，药品上架不及时，拆零药品片瓶等计量单位不同，实习生带教不到位，送药过程中破损，原包装破损等等。

3 防范改进措施

3.1 严格遵守操作规程，加强对药师思想教育

严格遵守《处方管理方法》，《药品管理法》，《医疗机构药事管理暂行规定》等法律法规以及医疗单位的各项规章制度，坚持“以病人为中心”的服务理念，转变服务模式，以良好的服务态度共同促进医院药学服务质量的改善和提高。严格执行“四查十对”制度，减少差错的发生。建立严格可行的麻，精药品的管理制度和操作规程。

3.2 建立处方调配差错登记制度

实行处方差错登记制度到位，发现差错及时登记。每天对配方差错进行汇总，早会上强调，因事因人针对措施进行改进。及时召开科内讨论，分析各查找出差错的原因，每月的学习会议上认真总结经验，吸取教训，制定切实可行的措施，避免类似差错的重复发生。对于差错的处理要注意方式方法，避免给药师过大的压力，应该从管理上找原因。同时鼓励发现差错者报告差错情况与预防方法，奖励报告者，有效地减少差错的发生。

3.3 重视药师的继续教育和培训

强化药师队伍的专业知识的学习，提高药师的整体素质。通过组织科内院内专题讲座，院外参加各种学术会议，使药师有机会了解医药新知识，提高药师为患者服务的能力和技能。在加强学习专业知识的同时，也要学习法律，法规，在保证病人合法权益的同时，也依法保护自身的合法权益，做到学法知法用法。将药患纠纷消灭在萌芽状态，明确差错事故的危害性。

3.4 加强药品养护工作，合理的药品摆放

药品按药理作用或剂型进行分类摆放。摆放时确保药品与货架标签严格对应;一品双规，相同品种而不同规格应该分开摆放;包装相似或品名相近的药品要分开摆放，并加警示标签;高危药品,高浓度电解质专柜存放，高危药品有黑色醒目标签;养成良好的习惯，保持发药柜台和药架的整洁；药房药品的养护落实到个人，月月养护，近6个月内近期药品及不合格药品每月有记录。

3.5 完善工作流程，加强与各病区沟通

完善配方流程，强调核对制度。使其真正落实到位；完善退药流程，对不合格药品不予退回，拆零药品不予退回，退回时要对药品外观等严格检查以保证药品质量；完善病人出院流程，以减少退药；加强与病区医生护士的沟通，注意沟通技巧，不完善处及时更改，避免医疗纠纷的发生。

3.6 营造良好的工作环境

加强硬件建设，为药房人员提供宽敞明亮的工作环境；药房已经向院部提交某些硬件建设的申请报告，到6月中旬已基本完成单剂量摆药台拆建，药柜更新，更衣室重建等硬件建设。

4 药品差错持续改进年度总结

4.1 经过一年半的药品差错持续改进的实施，从药品差错分类表可以看出药品差错从2010上半年的37例下降到下半年的33例，再下降到2011年上半年的28例，取得了一定的效果。药品错发从2010下降了6例的基础上再下降了4例，相比2010年下半年又下降了25%,收效明显。药品差错总例数虽有所减少，少发现象也有所减少，但是多发及漏发现象却有所增加。我们分析，除了主观因素外，随着医院业务的不断扩展，临时医嘱过多，病人出院时间不统一，出院退药频繁是主要原因。针对这一情况药房与护理部及医生进行了协商，经过医教科的统一协调，在6月份规范了病人的出院时间，除了特殊情况外使病人出院基本控制在上午，使病人出院有序进行，也将使以后的临时医嘱，出院退药得以减少。另外需要指出的是，2011年药剂岗位换岗比较频繁，又有新人的加入，这些人员在药品差错上占了较大的比例，必须加强岗位培训及业务学习，让其尽快熟悉药房作业流程，专业知识水平尽快得到提高。

4.2 通过不断地持续改进，使工作人员的责任心得到进一步加强，服务意识

所提高，牢固树立了“以病人为中心，以质量为核心”的思想，不但有效降低了差错，还使医患关系更加的和谐。

4.3 在新的工作中将进一步加强药房调配差错持续改进工作，查漏补缺，不断完善。

雷美仙 浙江省兰溪市人民医院病区药房。

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.18.053