糖尿病合并高血压——致命的协奏曲

文/本刊记者 纪海晨

怎样确定糖尿病患者是否合并了高血压

高血压是糖尿病中极为常见的合并症。在2型糖尿病患者中，高血压常为胰岛素抵抗代谢综合征的一部分，这部分患者除了糖尿病和高血压外，还存在中心性肥胖和脂代谢紊乱等情况。在1型糖尿病的患者中，高血压可提示有糖尿病肾病的发生。糖尿病患者合并高血压大大地增加了大血管和微血管并发症的风险，如脑卒中、冠状动脉性疾病、周围血管疾病、视网膜病变、肾脏病变以及神经病变的患病率和死亡率都显著增加。

近年来，大量资料显示，积极治疗高血压可有效减少1型和2型糖尿病的并发症。那么，如何早期发现并确定糖尿病患者是否合并了高血压，以便为有效的治疗提供可靠的依据呢？

高血压的症状

高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。临床表现为：大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。约l/5患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。一般常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。症状与血压水平有一定关联，因高血压性血管痉挛或扩张所致。典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压患者可以同时合并其他原因的头痛，往往与血压高度无关，例如精神焦虑性头痛、偏头痛、青光眼等。如果突然发生严重头晕与眩晕，要注意可能是短暂性脑缺血发作或者过度降压、直立性低血压，这在高血压合并动脉粥样硬化、心功能减退者容易发生。高血压患者还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。

但高血压是一种慢性疾病，大多数患者几乎在开始时毫无察觉，早期无症状或症状轻微而不被重视，仅在体检或就医时偶然发现，有的患者甚至在出现了明显的心、脑、肾病发症时，才引起了重视，却为时已晚。所以，我们认为糖尿病患者一定要经常监测血压的变化，以便及时发现并尽早确诊。

高血压的监测

测量血压是确诊有无高血压和评估其严重程度的重要依据。监测血压的方法有：

偶测血压：由医护人员在标准条件下，按照统一规范进行测量。应相隔2分钟重复测量，取2次血压读数的平均值为准。如2次收缩压和（或）舒张压读数相差大于5毫米汞柱，应再测量一次，取3次读数的平均值。如血压升高，需在非同一日再测血压才可确诊。

自测血压：自我测量血压是受测者在家中或其他环境里给自己测量血压，简称自测血压。自测血压有以下好处：

1.区别持续性和“白大衣”高血压（即在诊室内血压升高，而诊室外血压正常）。在家中自测的血压值不应超过135/85毫米汞柱。

2.改善病人对治疗的依从性。

3.可能降低治疗费用。

4.自测血压具有时间上的灵活性。例如，部分高血压病患者血压在5～6点或19～20点升高，依靠诊室偶测血压易漏诊，而自测血压易于发现这部分患者。

5.评估抗高血压药物的疗效。可随时了解治疗中血压的变化，为诊疗提供更加完善的资料。自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。自测血压时，也以2次读数的平均值记录，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。

动态血压监测：动态血压监测可以提供24小时、白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性和血压昼夜节律，与靶器官损害以及预后比诊所偶测血压有更密切的关系。动态血压与偶测血压相比有如下优点：

1.避免了偶测血压的偶然性，可了解情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素对血压的影响，较为客观真实地反映血压情况。

2.动态血压可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律。对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者，提高了检出率并可得到及时治疗

3.动态血压可指导药物治疗。在许多情况下可用来评价药物的治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间。

4.判断高血压病人有无靶器官(易受高血压损害的器官)损害。有心肌肥厚、眼底动脉血管病变或肾功能改变的高血压病人，其日夜之间的差值较小。

5. 动态血压对判断预后有重要意义，可以预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。在凌晨血压突然升高时，最易发生心脑血管疾病。24小时血压高者其病死率及第一次心脑血管病发病率，均高于24小时血压偏低者。

高血压的分类

高血压分为原发性高血压和继发性高血压两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称为原发性高血压，即我们常说的高血压病，约占高血压患者的95%以上；在不到5%的患者中，他们的血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压，又叫症状性高血压。发生在2型糖尿病患者中的高血压，大多数都是原发性高血压，胰岛素抵抗是两者的共同基础，有些2型糖尿病患者一开始的血压并不高，在合并肾病时血压逐渐升高。在肾病的早期尿液常规检查可无异常发现，尿微量白蛋白检查有助于诊断。

高血压与微量蛋白尿的关系

高血压病患者做尿液检查可以帮助了解肾脏损伤的程度。明确高血压与肾脏病变之间的关系，然而常规的尿检测方法存在灵敏度差的缺点。近年来，一些医院已开展了一些新的较灵敏的方法测定尿微量白蛋白及N－乙酰-β氧基葡萄糖甘醇（NAG）、视黄醇结合蛋白（RBP、尿免疫球蛋白G（IgG）等，可以早期发现亚临床微量蛋白尿。有利于对多种疾病：如高血压合并肾损害或糖尿病肾病等的早期诊断及治疗。

1.微量白蛋白尿指尿中白蛋白的排泄每分钟超过20微克或24小时超过30毫克。尿微量白蛋白排泄与血压密切相关，在轻度高血压，微量白蛋白尿的发生率为5%左右；血压明显升高（＞170～180／100mmHg）的高血压病患者微量白蛋白原则普遍和严重。其发生机制为高血压时肾小球内压增加和滤过分数增加，引起肾小球基底膜功能和结构异常。因此，高血压病患者只有血压明显升高才会出现微量白蛋白尿。

2.糖尿病患者由于肾小球基底膜电荷异常改变，肾小球系膜基底增厚。对白蛋白的通透性增加，糖尿病肾病早期仅肾小球滤过率增高。以后才出现微量白蛋白尿，血压可逐步升高。糖尿病患者与高血压病患者比较，血压同样为170～180／100mmHg水平。糖尿病患者平均尿白蛋白的排泄比高血压病患者高100倍。因此，尿微量白蛋白排泄对评价早期糖尿病肾病更灵敏和重要。

3.不少临床药物研究都采用微量白蛋白排泄为指标，观察药物对肾脏的保护作用。 除了最常用尿微量白蛋白排泄来叵映肾小球病变外，NAG和RBP是反映肾小管功能的指标。NAG是一种酶，主要来源于肾近曲小管上皮细胞，RBP是一种结合蛋白，其含量反映肾小管重吸收功能，当它们增高时提示高血压或糖尿病所致肾小管重吸收功能受损。

糖尿病合并高血压用药需谨慎

在2型糖尿病患者中，约有一半人患有高血压，两病并存时，常可加速血管和微血管病变的发生和发展,因而患了糖尿病又合并高血压，患者需要终生控制血糖和血压。专家建议患者，由于不少抗高血压药物对降糖治疗有一定的影响，所以要慎重选择降压药物，最好在医师的指导下进行选择。

一般来讲，这类患者应首选的抗高血压药物是血管紧张素转换酶抑制剂。因为该药对糖尿病患者具有四大作用：一是在发挥降压作用的同时，可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性，这对使用胰岛素控制血糖的患者尤为重要；二是对糖、脂代谢没有不良影响，有时还可以起到改善糖和脂肪代谢的作用；三是可抑制动脉平滑肌细胞的增殖，防止动脉粥样硬化形成，减轻或逆转左心室肥厚，改善心肌功能；四是对早期糖尿病合并肾病患者可明显降低微量蛋白尿，对肾功能具有一定的保护作用。

血管紧张素转换酶抑制剂品种较多，包括苯那普利、赖诺普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等。这些药物服用后，少数患者可能出现干咳等副作用，不过停服后干咳症状会减轻和消失。如果患者单用此类药而血压控制不能达标时，那么抗高血压药联合应用就有以下讲究了。一般有三种选择：一是联合使用血管紧张素II受体拮抗剂，常用的有氯沙坦、缬沙坦等；二是联合使用钙通道阻滞剂，常用的有硝苯地平、尼群地平、维拉帕米等；三是联合使用利尿剂，尤其是小剂量噻嗪类利尿剂，常用的有吲达帕胺、双氢氯噻嗪等。但必须注意，这类药易引起低血钾，一旦发生应立即停药或补钾。另外，专家建议糖尿病患者在服用降血压药的同时，应加服小剂量阿司匹林，每日75～150毫克，可使心肌梗死的发生率降低36%，而脑出血的发生率并不增加。

需要强调的是，糖尿病患者合并高血压时不要选用β受体阻滞剂，如普萘洛尔、贝他洛尔等，这类药可抑制胰腺分泌，降低机体对胰岛素的敏感性，使葡萄糖耐量下降。同时，β受体阻滞剂还可抑制肝糖原分解，影响脂质代谢，加重降糖药引起的低血糖反应，严重时甚至会影响心脏功能。

总之，糖尿病患者合并高血压时，药物不可盲目选药、滥用，需完全按照医嘱。

糖尿病合并高血压的危害

李师傅患糖尿病有7年时间了，经过有效的治疗和控制后，血糖一直处于比较理想的稳定状态。半年前，李师傅经常感到头晕、头痛、疲乏无力，就去医院做了检查。医生检查后，对李师傅说他的血压很高，一连查了几次，血压都是居高不下。医生告诉李师傅，他患了糖尿病合并高血压，要进行认真的治疗和调理，否则这种被医学上称为“致命组合”的病症是会危及生命的。

糖尿病和高血压，都是引起中风、冠心病、心肌梗死、周围血管病和肾功能衰竭的罪魁祸首，是严重威胁人类健康的世界公共卫生问题。高血压和糖尿病共同的发病基础是胰岛素抵抗，即由于各种原因使胰岛素不能在体内发挥降血糖作用。胰岛素主要在肝脏和肌肉组织中发挥降血糖作用，而糖尿病、高血压患者往往是脂肪组织增加而肌肉含量减少，且常常伴有血脂代谢紊乱，这使血糖不易降至较低水平。机体为了使血糖能保持正常，就代偿性的释放更多的胰岛素。胰岛素是一种促合成的激素，不仅能够促进蛋白质、脂肪等合成，而且能够使水钠潴留和体重增加，促进或加重高血压的发生和发展。高血压的基础是动脉硬化，即动脉壁增厚变硬、缺乏弹性、动脉内径变小，造成局部供血不足，这会引起或加重糖尿病患者的大血管和微血管并发症，加重糖尿病病情的发生与发展。而高血糖又会促使血液和组织中的某些成分糖化，反过来加快和加重动脉的硬化。

六大危害，时刻注意

糖尿病高血压危害一：冠心病和高血压心脏病。

糖尿病合并高血压的患者，冠心病和高血压心脏病的发病率和死亡率较高，临床表现为心律失常、心肌肥大、劳损或心脏扩大，常因并发心力衰竭、心肌梗死、心源性休克而死亡。

糖尿病高血压危害二：脑血管意外。

糖尿病合并高血压的患者，容易发生脑血管意外，其中更容易发生脑血栓和脑卒中。

糖尿病高血压危害三：肾功能衰竭。

高血压会加快糖尿病肾病的发生发展，而糖尿病肾病的进展加速，又会引起血压的进一步升高，形成恶性循环。因此，糖尿病合并高血压的患者更容易发生肾功能衰竭。

糖尿病高血压危害四：周围动脉硬化及坏疽

高血压能够导致动脉硬化，即动脉壁增厚变硬、缺乏弹性、动脉内径变小，造成局部供血不足，这会引起或加重糖尿病患者的大血管和微血管并发症，加重糖尿病病情的发生与发展。

糖尿病高血压危害五：视网膜眼底病变

糖尿病高血压对视网膜的危害情况：高血压使视网膜动脉硬化，随着病情的发展，视网膜可出现出血、渗出、水肿，严重时出现视神经乳头水肿。可引起病人的视觉障碍，如视物不清，视物变形或变小等。糖尿病眼底病变与高血压和动脉硬化的眼底病变往往并存，常导致失明。

糖尿病高血压的危害是致命的。糖尿病患者容易发生血管病变，能促进或加重高血压的发生和发展。高血压能加重糖尿病患者的大血管和微血管并发症，加重糖尿病病情的发生与发展。因此，糖尿病合并高血压后，既要控制血糖，也要控制血压，降血糖与降血压治疗同时进行才能降低并发症发生率和死亡率。

降糖降压都重要

糖尿病合并高血压后，既要控制血糖，也要控制血压，而控制血压的重要性决不亚于控制血糖，尤其是已经有糖尿病肾病的患者，血压控制不仅是保护肾脏的关键，而且是防止糖尿病眼病加重的手段。

糖尿病合并高血压患者的降血糖与降血压治疗可以同时进行。但如果患者血糖控制尚理想，血压却经常在160/100毫米汞柱以上，或同时发现了肾脏、心脏等疾患，降血压就比降血糖显得更为紧迫一些。

那么，糖尿病合并高血压的患者应该如何控制血压呢？首先，糖尿病合并高血压的患者应该加强血压监测，统计资料表明，相当多的糖尿病患者尽管在服降压药，但高血压并未得到控制。因此，建议糖尿病合并高血压的患者在服降压药期间，应每星期检查血压一两次，以便及时调整降压药。其次，与单纯高血压患者比较，糖尿病合并高血压患者的血压控制水平要更严格，最好将血压控制在130/80毫米汞柱以下，因为糖尿病、高血压都是心脑血管疾病的危险因素。国外的临床试验已经证实，收缩压仅仅下降几个毫米汞柱，糖尿病合并高血压患者的死亡率和残疾率就会明显下降。当血压由130/85毫米汞柱降至120/80毫米汞柱时，更有利于糖尿病肾病的防治。

怎样预防糖尿病合并高血压

饮食控制，首当其冲

1.控制饮食，减轻体重。制订每天应摄取的总热量，科学计算，使摄入和消耗的热量达到平衡。利用科学饮食，纠正体重超重。

2. 减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质。多摄入低饱和脂肪和总脂肪含量少的低脂奶产品、鱼和虾等。少吃高胆固醇食物如蛋黄、动物的皮和动物内脏等高胆固醇食物。

3. 多吃一些富含维生素C的新鲜蔬菜，保证摄入一定量的高钾低钠及多纤维素的食物。多吃纤维多的食物，如海带、紫菜等。这些食物纤维不被小肠消化吸收，但能带来饱食感，有助于减食，并能延缓糖和脂肪的吸收。可溶性食物纤维（谷物、麦片、豆类中含量较多）能吸附肠道内的胆固醇，有助于降低血糖和胆固醇水平。

4.少食多餐。每顿少吃，多吃几顿，总量不变。这样的方法，可保证在餐后血糖不会升得太高。注意晚餐时间。如果晚餐吃得太晚，饭后又缺乏适量的活动，那么食物中的热量来不及消耗就会转化成脂肪储存起来。因此，最好把晚饭时间安排在下午6：00～7：00之间，这样就有时间在晚饭后进行适量的运动。

5.严格限盐。普通人每天钠盐的摄入量应控制在6g以内，而高血压合并糖尿病患者则最高不应超过3g。

6. 限制每日酒精摄入量。高血压患者中约5%～10%是由喝酒引起的。目前认为喝酒所致的高血压是可逆的，只需戒酒或减少饮酒量就可使血压降低或恢复正常。我国高血压患者总人数约有1.7亿人，若按这一比例推算，我国约有1700万以上高血压患者通过戒酒可使血压下降，而不需要服药治疗或少服降压药。男性饮酒的酒精不超过25克，即葡萄酒小于100～150毫升(相当于2～3两)，或啤酒小于250～500毫升(半斤～1斤)，或白酒小于25～50毫升(0.5～1两)；女性则减半量，孕妇不饮酒。

合理运动，健康生活

高血压患者应在医生指导下进行适当的体育活动。作为高血压患者，甚至是高血压合并糖尿病患者，最好定期安排一些时间用于体育活动。因为除了合理健康的膳食结构，适度的体育活动也是维持良好新陈代谢的重要手段。

您进行体育活动时应选择时间持续长、强度低的运动，比如：散步、骑自行车和慢跑。在控制心跳频率的条件下有节制地进行体育活动，不仅能使您心情愉快，还能改善您的新陈代谢，同时也能减轻您的体重。适度的体育活动将有效降低您得病的几率，让您少量出汗的同时也给您带来欢乐。

坚持定期检查血糖、血压和血脂及一般健康状况。生活要有规律，保持乐观豁达的良好心态，避免一切不良情绪的刺激，保证足够而良好的睡眠，有病及时治疗，无病提早预防，切忌不要滥用药物，禁止吸烟酗酒等不良嗜好。只有做到这样，才能有利于防治和减少并发症，促进疾病的康复。