加味五苓散合六味地黄汤对早期高血压肾损害的作用研究

武汉市中心医院（430014）全毅红

近年来，有关原发性高血压病(EH)的研究越来越深入，特别是高血压肾病。在过去10年中，美国终末期肾病的发病率以每年9%的速度增长，其中因高血压而引起的终末期肾病新患者占28%。随着生活水平的提高，我国发病率也在日趋增高[1]。笔者使用加味五苓散合六味地黄汤治疗原发性高血压早期肾损害，取得了较好的疗效，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年6月～2010年6月在武汉市中心医院中医科门诊及住院患者65例，均符合原发性高血压早期肾损害诊断标准[2]。采用随机表法分为两组，治疗组35例，男性20例，女性15例；年龄40～70岁，平均62.58±6.76岁；病程2～20年，平均9.56±4.31年。对照组30例，男性18例，女性12例；年龄38～72岁，平均61.87±6.61岁；病程2～21年，平均9.32±4.48年。两组患者的性别、年龄、病程、病情、治疗前各种检测指标，经卡方检验或t检验均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。并排除以下因素：①继发性高血压和恶性高血压；②脑血管意外史或过去1年内有短暂性脑缺血发作；③充血性心力衰竭，有临床意义的心律失常，过去6个月内发生急性心肌梗死；④肝、肾功能损害及其他系统疾病、精神病患者；⑤近期感染；⑥因治疗其他疾病不能停用其他药物者；⑦已知对中药或贝那普利片过敏者或禁忌者。

1.2 治疗方法 所有入选患者均使用贝那普利片作为基础降压药物，贝那普利片10mg口服，每日1次。治疗组另予加味五苓散合六味地黄汤（熟地黄15g，山茱萸10g，山药20g，泽泻10g，茯苓10g，丹皮10g，猪苓10g，桂枝10g，白术10g，党参10g，黄芪20g，丹参15g，薏苡仁20g，红景天10g），每日1剂，以文火煎煮，头煎加水 500ml，取汁150ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混匀后早晚分次口服。两组均治疗8周。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者治疗前后血压测定安静状态下，用标准水银柱袖带血压计测量右臂坐位血压，用听诊内柯氏第1相为收缩压（SBP），第5相为舒张压（DBP）,连测3次(间隔3分钟)，取平均值。

1.3.2 两组患者治疗前后均需留取晨起非应激、非运动状态下、非污染的第1次尿样送检，采用散射比浊法定量测定尿微量白蛋白（micro-albumin，MA）、尿β2-微球蛋白（β2-MG）值。

1.3.3 两组患者治疗前后均采用全自动生化分析仪检查血液流变学及血脂等相关生化指标。

2 结果

2.1 两组治疗前后尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白指标比较 见附表1。两组治疗前后肝、肾功能，血常规、尿常规等检查均无异常。治疗过程中均未出现不良反应。

2.2 治疗前后两组患者血压比较 见附表2。经治疗后，治疗组收缩压及舒张压较治疗前明显降低（P<0.01）；与对照组比较差异有统计学意义（★P< 0.01，△P<0.05），认为治疗组降压疗效优于对照组。

2.3 治疗前后两组患者血脂含量的变化见附表3。经治疗后，治疗组总胆固醇、低密度胆固醇、甘油三酯含量较治疗前明显降低（P<0.01），与对照组比较有显著性差异（P<0.01）。

附表1 两组患者治疗前后尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白水平比较 （mg/L）

附表2 两组患者治疗前后血压的比较() （mmHg）

附表2 两组患者治疗前后血压的比较() （mmHg）

注：治疗组治疗前后比较▲P < 0.01；与对照组比较★P < 0.01，△P < 0.05

附表3 两组患者治疗前后血脂的比较() (mmol/L)

附表3 两组患者治疗前后血脂的比较() (mmol/L)

注：治疗组治疗前后比较，▲P < 0.01，与对照组比较，★P < 0.01

附表4 两组患者治疗前后血液流变学的比较()

附表4 两组患者治疗前后血液流变学的比较()

注：治疗组治疗前后比较，▲P< 0.01，与对照组比较，★P < 0.01

2.4 治疗前后两组患者血液流变学的变化见附表4。经治疗后，治疗组全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数等指标较治疗前明显下降（P<0.01），与对照组比较有显著性差异（P<0.01）。

3 讨论

肾脏不仅在血压调整过程中起着非常重要的作用，同时也是高血压相关损害的重要靶器官之一。临床上将高血压造成的肾脏结构和功能的改变，称为高血压肾损害。因高血压造成肾脏损害而进入慢性肾功能不全的患者人数呈逐年增多的趋势[3]。如何防治高血压肾损害，特别是早期肾损害，对延缓病情的发展具有十分重要的临床意义。从目前研究发现，单纯应用抗高血压西药来保护肾脏功能的作用还远远不够。因而，通过中医的辨证施治来预防和逆转早期高血压肾损害则显得尤为重要。

中医认为，高血压引起的肾脏损伤患者多为以肾阴虚为主的阴阳两虚、夹有瘀浊之证，病位主要在肝、肾，脾虚失运是其转化和发展的重要因素。加味五苓散合六味地黄汤是在五苓散和六味地黄丸的基础上加味制成的汤剂，其中五苓散方出自汉代医学家张仲景的《伤寒论》，是太阳篇中的重要方剂。其药物组成为桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、白术，具有利水渗湿，温阳化气之功效。

现代药理研究发现，五苓散提取液可以减少阿霉素肾病大鼠肾小球足突的宽度和体积密度，增加足突面积密度以及比表面，增加肾小球基底膜的阴离子位点，减少大分子蛋白的漏出，增加大鼠肾血流量，降低其肾血管阻力值，降低其肾组织内皮素和血管紧张素Ⅱ的水平[4]，对肾性高血压大鼠具有利尿、降压作用，且不造成电解质紊乱[5]。

六味地黄丸由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮六味药物组成，为治疗肾阴亏虚之经典方剂，三补三泻，补泻并用，使补中有泻，补而不腻，降泻不伤正，补大于泻，以达滋补肝肾、兼养脾阴之功[6]。现代研究发现，六味地黄丸具有诸多功效，其能调节肾功能，明显改善肾浓缩功能及肾小管的重吸收功能；能降低实验性高脂动物的血清胆固醇、甘油三酯和肝中脂肪含量，升高高密度脂蛋白，减少脂质在血管壁的沉着；亦能对抗超氧化物歧化酶活性的降低和丙二醛含量的增高，清除自由基，具有降低血液中的过氧化脂质和脂褐质的作用，对肾功能的改善有明显作用[7]。

本方中加用黄芪、党参大补元气，黄芪能补气兼扶阳，配伍党参补气兼益阴，二者一偏扶阳，一偏益阴，现代药理研究证实，黄芪、党参具有增强机体免疫功能，增加肾小球毛细血管丝的血运，减少尿中蛋白的含量，通过提高血浆白蛋白水平、调节脂质代谢、促进水钠排泄、改善高凝状态、减轻肾损伤、保护肾功能等作用，且利尿作用持久，有助于体内毒素的排除[8]；丹参是良好的慢钙通道阻滞剂，具有膜稳定作用，可防止缺血、缺氧条件下膜结构及功能的障碍，并具有抗缺氧，扩张心、脑、肾血管，抗血小板凝集，抗感染等作用[9]；薏苡仁淡渗利湿健脾，可增加水、尿素、尿酸及氯化钠的排除[10]；中药红景天素有“西藏人参”之美誉，有研究显示，红景天甙能够显著减轻大鼠肾脏缺血再灌注损伤程度，促进肾功能恢复，其机制主要是通过清除氧氧自由基、提高肾脏组织 Na＋-K＋ATPase含量和减少炎性浸润起到肾脏保护作用的，并对缺血再灌注损伤大鼠肾脏超微结构有较好的保护作用[10][11]。

运用加味五苓散合六味地黄汤治疗后，治疗组不仅能明显降低血压，而且能显著降低尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白的排出量，疗效明显优于对照组（P<0.01）。同时，能降低血脂、纠正脂质代谢紊乱，降低血液黏稠度、改善血液流变学。由此可见，健脾益肾、温阳化气、活血通络法是治疗高血压病早期肾损害的一种有效治法，加味五苓散合六味地黄汤是治疗高血压病早期肾损害的一组有效药物，对早期高血压肾损害患者的肾脏有很好的保护作用，与常规西药合用疗效更佳。