美国社区医疗和公共卫生服务带来的启示

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北京市有关部门工作人员参观美国伊利诺伊州杜培郡公共卫生局

社区卫生服务是满足人民群众健康需求的重要内容。随着我国医药卫生体制改革的深入，社区卫生服务体系受到更加广泛的关注。为建立适应我国国情的社区卫生服务体系，吸收借鉴国外现行的卫生服务经验也很有必要。美国的医疗卫生和公共卫生服务模式主要采取由市场承担基本医疗服务、政府承担公共卫生服务的方式，值得我们在医改中借鉴和参照。

家庭医生是社区医疗主要力量

美国的社区医疗服务以家庭医生、医院和商业保险为基础，以市场调节为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗救助与照顾，以弥补医疗服务市场化造成的社会不公平。家庭医生是美国社区医疗的主要力量。居民就医时，一般先找家庭医生，如需专科服务，则由家庭医生转诊。每个家庭在医疗保险公司的建议下，可自由选择一位他们信任的医生作为家庭医生。家庭医生可以是一般开业医生，也可以是有一定专长的医生，如内科医生、儿科医生或妇产科医生。家庭医生与病人的关系完全建立在信任的基础上，如果医生服务态度欠佳或医疗技术不能让病人满意，他就可能失去病人，其医疗收入就会受到影响。

医院有不同规模的门诊或急诊部，患者不需预约即可随时就诊。也有医院开设单独的门诊部，除面向社区患者提供医疗服务外，还向家庭医生出租诊室用以接诊患者。美国的医院分为公立和私立医院。公立医院包括各级政府和公立大学办的医院,由政府拨款,约占美国医院总数的30%；私立医院有非营利性和营利之分,分别约占医院总数的55%和15%。非营利性医院一般由私立大学、宗教团体及其他非营利性组织经营。旧金山市东华医院就是一所由华人社团、个人出资兴建的非营利性社区医院，服务对象主要是华裔居民，尤其是没有医疗保险的低收入人群，著名影星李小龙就出生在这个医院。而奥克兰儿童医院则是营利性的私立医院，也是加州北部最大的儿童医院。

美国的医院以私立医院为主，但不能忽视公立医院的作用。美国公立医院主要位于私立医院服务不能到达的地区，承担私立医院一般不愿意承担的医疗服务。比如库克郡公立医院，年收治病人100多万人（次），其中大部分都是那些没有医疗保险的低收入人群。

对于某些出院后仍需继续治疗的患者，可以进入社区的护理院。护理院有公立，也有私立，以私立为主。护理院中患者的治疗方案主要由患者的家庭医生负责，日常医疗工作主要由护士承担，各级护士在护理院中承担着重要角色。芝加哥圣康宁疗养院及康复中心就是一个由华人举办，面向老年人，尤其是痴呆症患者的私立医院，医院有注册护士提供护理服务，营养师指导膳食，社工提供心理辅导。

社区中护士比医生地位更重要

美国的医学生需经过4年综合院校本科和4年医学院校研究生教育。毕业后要参加美国医生执照考试(united medicallicensing examination，USMLE)后，才能进入3～8年的住院医师培训体系。全科医师培养是在高等医学院校中开设全科医学课程，选择全科医学专业方向的毕业生，毕业后向举办全科医师培训项目的医院提出申请，进入联邦和州政府“Medicare计划”（医疗保健制度）支持的450个全科医师培训项目。全科医师培训时间为3年。经过培训的住院医师，必须参加全美家庭医学委员会（ABFP）资格考试，才可获得美国全科医师资格证书。取得全科医师资格证书、执业注册的全科医师，每6年必须经ABFP全科医师资格再认证考试，合格者才能注册执业。

美国护士分为3个等级，自上而下分别：是注册护士、职业操作护士和护士助理。注册护士需经过2年的护理学院或4年的大学本科教育(获得学士学位)，并通过考试获得注册护士执照。注册护士的主要工作是护理评估、护理分析，并提出正确的护理诊断和适当的护理计划。职业操作护士，要求高中毕业后在职业技术学校接受1年～1.5年护理教育和临床培训，并通过护士局职业操作护士执照考试，才可获得职业操作护士资格，其主要工作在社区，与医生一起为社区的患者和家庭提供预防和医疗保健服务，享有一定的处方权。

美国的患者大都是由在外开诊的家庭医师带入医院的，患者入院后，医生大部分时间都不在医院里，所有患者的问题必须先由注册护士判断，并随即联系患者的家庭医师讨论后解决。在社区医疗机构中，护士更是承担着主要的角色，护士在医生的指导下，承担着从治疗计划的实施到患者的护理及管理等主要日常工作。与此同时，护士也是公共卫生和健康宣教工作的主要参与者。专业的技术和良好的沟通能力，使护士在社区医疗中占有重要地位，也得到了大多数社区患者的认可。不少人甚至认为在社区医疗中，护士的工作甚至比医生更重要。同时，使用医生的高成本也是护士在社区医疗中大受欢迎的一个重要因素。

医疗保险调节医院收费标准

美国的卫生总费用是世界上最昂贵的，2009年达到2.5万亿美元，占到美国GDP的17.6%。在美国医疗费用来源渠道中，商业保险占35%，联邦政府和地方政府占33%，社会福利基金占13%，自费19%。

美国法律规定，凡7人以上公司的雇主必须为雇员(甚至包括家属)购买医疗保险。美国65%的总人口通过雇主购买了医疗保险；对于低收入人群、老人和儿童等难以购买商业保险的弱势群体，联邦政府和州政府设立健康保险专项基金。其中，医疗救助制度（medicaid）是政府对低收入家庭和有需要的人士，如伤残者提供的医疗福利；医疗保健制度是政府对65岁老人提供的医疗保险计划；儿童医疗补助（kidcare）是政府对符合资格的学龄儿童，在看病及配药时给予补助。即使如此，美国至今仍有17%的人口，约5000万人没有保险，这也是奥巴马极力推动医改法案的重要原因。

毫不夸张地说，医疗保险公司在医疗服务系统中的地位举足轻重。保险组织像一只无形的巨手，利用市场原理调节医院的收费标准和医疗资源的使用模式。医疗保险组织对医院的制约度很大，它严格规定了医疗费用偿付标准，建立了整套衡量医疗资源是否合理使用的评价标准。通过法律强制性设立了独立于保险组织和医院之外的医生同行评议组织，要求医院设立使用监控部门。这些机构和部门使用统一标准评价病人入院和住院的合理性，如发现不合理的情况，保险公司有权减付或拒付病人的医疗费用。由于住院费用昂贵，保险公司为控制医疗费用，致力于降低病人住院天数，要求病人在急性病医院经过治疗(平均住院5～7天)进入恢复期后，即转到费用相对低廉的护理院或家庭护理中心,或直接在医生诊所随诊。

公共卫生服务内容广泛

从总体上讲,政府所属的公共卫生机构提供了范围广泛的卫生服务。几乎所有的州卫生机构提供以下服务:妇女和儿童卫生,传染病控制,慢性病、口腔疾病防治,卫生护理,营养卫生,健康教育,患者权利保护,水质测量,卫生统计,实验室诊断等。一些卫生机构还提供医疗服务、精神卫生和环境卫生等服务。有80%的地方卫生部门提供传染病控制项目(包括免疫接种、结核病控制、HIV/AIDS及性病控制),环境监测,妇女儿童卫生服务,学校卫生项目和慢性病控制项目。如杜培郡公共卫生局除为当地居民提供环境卫生、精神卫生和妇女儿童卫生服务外，还针对3～19岁的低收入家庭的学生提供口腔保健服务，并设立了流动牙医站。

即使在高度市场化的美国，由于公共卫生服务的特殊性质和内在规律，政府对公共卫生服务的参与范围也在日益扩大，主导作用日益增强，主要体现在美国政府预算在疾病预防控制及食品药品管理的卫生投入、服务组织和服务监管等方面发挥着重要的作用。以传染病防控为主的公共卫生服务由各级政府的卫生行政部门直接承担，相关资金也全部来自政府财政预算。如华盛顿市公共卫生局有750多人，服务人口为100万左右,经费2.4亿美元。其中，60%来自联邦政府，35%来自市政府，5%来自捐赠。

美国以市场化为基础的医疗服务体系，通过供需双方的博弈，最大限度地满足了人们的不同消费需求，医疗质量安全方面也有较好的保证。这些都是在强有力的管制条件下进行的。同时，虽然美国在医疗服务上高度市场化，但在公共卫生事业发展的各个环节，美国政府却起着非常突出的主导作用。

美国伊利诺伊州杜培郡公共卫生局的流动牙科车

当然，美国也有很多不尽如人意的地方，如庞大的医疗支出和纷繁复杂的医疗保险体系所带来的浪费与低效率，也是民众及医院抱怨、政府头痛的问题。我们应从中吸取经验和教训，为我国社区卫生服务发展提供借鉴。

加快社区卫生立法

美国联邦政府与卫生保健相关的法律有几十部,涵盖内容较广；HHS又有较多的行政规章,各州又有相应的卫生法律，这些均为卫生工作提供了强有力的法律支撑。反观近年来，我国社区卫生服务虽然得到了较快的发展，但由于缺乏法律规范和保障，出现了政府职责不清晰、社区卫生服务机制不完善、资金投入不足、社区卫生服务人员短缺、人事管理与收入分配政策不完善、信息化建设滞后、农村社区卫生服务机构定位不准确等问题，未能发挥应有的医疗服务网络“网底”和市民健康“守门人”的作用。我们应当大力加强社区卫生立法，为社区卫生服务的健康发展提供法律保障。

加大人才培养和政策倾斜力度

美国家庭医生的学历教育和基础培训起点高，而且在服务实施方式上与医院形成实质性的联系。医师严格按照“疾病诊疗规范”行医，医患之间的互信程度非常高。

而我国对社区医疗的普遍印象是医疗设备简单或陈旧，医生水平不高，对社区医疗的信任程度亟待提高。本来可以在社区就诊的患者流向大中型综合和专科医院。据有关资料显示，只有5%左右的患者需要专科医生诊治，而人群中90%以上的健康问题可通过训练有素的全科医生来解决。

目前，我国社区卫生服务“六位一体”的功能定位方向明确。但是内涵质量有待提高，全科医师、公卫医师紧缺是一个不争的事实。我国的全科医学教育比美国起步晚，社区专业人才普遍年龄老化，目前的全科医学教育培训机制尚不能满足社区医疗市场的需求。我国应该扩大医学院校全科医学专业教育，加大医疗机构全科医师培训力度与继续教育力度，建立社区全科医师定期培训考核机制，提升社区医疗服务的内涵质量。此外，在美国社区医疗机构中，护士也承担着主要的角色，护士在医生的指导下，承担了从治疗计划的实施到患者的护理及管理等主要日常工作。同时，他们也是公共卫生和健康宣教工作的主要参与者。我们可以尝试拓展社区护士的工作范围以弥补社区卫生人才的紧缺。

积极推进医生多点执业

美国社区医师可以租用医院的诊疗设备为病人服务，有效弥补了社区医疗资源的不足。我国有些社区的医疗机构设施简单或陈旧，有些社区医疗机构又因区域内医疗资源过于集中，造成部分医疗设施使用率不高，导致医疗资源的浪费。我们可以在医疗资源集中的地方建立合作机制，让社区医生也能合理使用上级医疗机构的设施设备，通过信息化建设及时共享检查结果，有效缓解社区医疗设施简单或陈旧、使用率不高的困境，节约人力资源成本，加强社区医疗与上级医疗机构的沟通合作。

此外，美国绝大多数的医生为独立执业者，不属于任何医院，但可以同时在多家医院申请执业。在这种情况下，医生作为一种全社会的医疗资源流动，也带动着患者在医院之间的流动。因此，促动了医院之间、医生之间在服务基础上的竞争，也为最大限度地利用医生资源，提供一种有效的机制。

而我国大部分优秀医生集中在城市大型医院，医生属于医院的资产，缺乏有效的流动机制，这在相当程度上也是对医生资源的浪费，不利于社区，特别是边远地区医疗水平的提高。同时，医疗资源的不平等配置助长了患者的无序流动，这也是造成医疗费用上涨、医生“走穴”等现象的原因。目前，我国已经开展医师多点执业试点工作，应当认真落实，运用适当的政策机制吸引医生参与到社区医疗中，为更广大的患者服务。

此外，在某种程度上，医院与社区的医生是相互依赖的关系。相比而言，北京市社区双向转诊表现为形式大于实质，缺乏统一的转诊标准、制度和监督机制，转诊受到局限。社区医疗机构向上级医院转诊的病人数明显多于上级医院向下转诊的病人数，负责转诊与接诊病人的医生之间也没有直接的沟通，很多病人转诊后就失去了联系，也说明病人在社区就诊缺少连续性的医疗服务。因此，应该建立转诊病人的连续服务机制，建立转诊医院医生之间的沟通机制，共同制定转诊病人的诊疗方案。这样既有利于保证病人连续性医疗服务，也有助于提高社区医生的医疗服务水平。

应鼓励社会资本办医

与其高度市场化的经济体制相适应，美国的社区医疗卫生服务高度商品化,私人机构及个体在社区医疗卫生服务供给中承担着主要的责任,政府只辅以对特殊群体的社会医疗保险与补助。这种市场主导的模式，在一定程度上有利于提高医疗资源配置的效率,也让居民在医疗卫生服务和健康保险上有更多的自由和选择权。

当前，我国政府尚不具备足够财力为全体居民提供基本免费的初级医疗卫生服务,政府应鼓励多元主体参与医疗卫生服务的积极性,为多元主体提供公平的竞争环境。这样有利于增加医疗卫生资源，扩大服务供给，满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求；有利于建立竞争机制，提高医疗服务效率和质量，完善医疗服务体系。2010年，国务院办公厅转发了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，这是一个很好的开端，应该尽快出台相关具体措施，将其落在实处。