靶控输注全凭静脉全麻对老年患者脑氧供需平衡及术后认知功能的影响

山东省聊城市人民医院（252000）迟梅英 贾新权 李风光 张彦伟 亓立峰

术后认知功能障碍（POCD）指患者在麻醉、手术后出现的中枢神经系统并发症，表现为认知能力减退、语言理解能力和社会融合能力减退。最早发现于老年病人心脏手术后，近年来发现，非心脏手术病人也有较高的发生率。本研究旨在观察靶控输注（TCI）丙泊酚静脉全麻对行腹部手术的老年患者脑氧代谢及术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年10月～2009年2月间行腹部手术，年龄≥60岁的老年病人60例，男35例，女25例，年龄60～80岁，SAⅠ～Ⅱ级，术前无呼吸、循环系统疾病，无神经、精神系统疾病史及相关药物史。受教育程度为小学，因教育程度或表达能力受限不能完成认知功能测验者排除在外。入选病人随机分成两组：A组（n=32）采用靶控输注全凭静脉全麻；B组（n=28）采用吸入异氟烷全麻。

1.2 麻醉方法 两组病人均采用丙泊酚1.5～2.0mg/kg、芬太尼3μg/kg、维库溴胺0.lmg/kg行静注麻醉诱导，气管内插管后控制呼吸。呼吸参数为：潮气量8～10ml/kg，呼吸12次/min，呼气末二氧化碳（PETCO230～35mmHg）。A组用TCI泵靶控输注丙泊酚，血浆质量浓度开始为5μg/ml，当效应室中质量浓度达到4μg/ml时，将血浆质量浓度设置调整为4μg/ml；瑞芬太尼按病人体质量设置血浆浓度4～6ng/ml，清醒时为0.5ng/ml。B组持续吸入1%～2%的异氟醚，间断静注芬太尼0.05mg/h，维库溴铵2～4mg/h维持手术所需麻醉深度。术毕两组采用同一配方进行术后止痛。

1.3 监测指标 病人入室后连接多功能监护仪连续监测心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2），麻醉诱导前局麻下行桡动脉穿刺置管监测血压（IBP），麻醉诱导后行右颈内静脉逆行穿刺置管至颈内静脉球以备采血用。分别于手术前、手术2h、术毕、术后6h、术后24h观察两组患者血压、心率、脉搏氧饱和度，同时抽取颈内静脉球部血和桡动脉血各4ml，进行血气分析测定颈静脉球血氧分压（PjvO2）、桡动脉血氧分压（PaO2）、颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）、桡动脉血氧饱和度（SaO2）、颈静脉球血红蛋白（Hbjv）、桡动脉血红蛋白（Hb）、颈静脉球血乳酸浓度（Ljv）、桡动脉血乳酸浓度（Lc）等指标。应用Fick原理计算动脉氧含量（CaO2）、颈内静脉氧含量（CjvO2）、动脉和颈内静脉氧含量之差（Ca-jvO2）和脑氧摄取率（CEO2）。

1.4 观察指标 分别记录两组患者麻醉停药至呼吸恢复、睁眼、气管拔管时间。认知功能采用简易精神状态检查量表（MMSE）测试方法，通过询问病人一系列问题，包括时间定向、地点定向、记忆、计算、语言理解等11项内容来定量地评价其认知功能。总分为30分，≤23分为认知功能缺陷，下降2分以上为认知功能下降。两组患者分别于术前1天，和术后6h、1天、3天应用MMSE评价认知功能，检测认知障碍发生率。

2 结果

2.1 一般资料及术中情况比较 两组患者在年龄、性别比、受教育年限、麻醉时间、手术时间等方面均无显著性差异（P＞0.05）。见附表1。

2.2 麻醉恢复情况 A组患者术后清醒时间、肌松恢复（TOF≥0.75）时间、拔管时间均早于B组（P＜0.05）。见附表2。

附表1 两组患者一般资料及术中情况比较（）

附表1 两组患者一般资料及术中情况比较（）

注：A、B两组间比较，P＞0.05

附表2 两组患者麻醉恢复情况比较（）

附表2 两组患者麻醉恢复情况比较（）

注：B组与A组比较，★P＜0.05

2.3 两组病人术中脑氧供需平衡的变化两组间CjvO2在术前、手术2h、术后6h变化无统计学差异（P＞0.05）；B组在术毕、术后6h与术前比较 CjvO2值显著升高（P＜0.05），而A组相同时点与术前比较无明显变化（P＞0.05）；B组在术毕、术后6h与术前比较Ca-jvO2、CEO2值均显著降低（P＜0.01），A组相同时点与术前相比Ca-jvO2、CEO2降低，但无统计学意义（P＞0.05）。见附表3。

2.4 两组病人围术期MMSE评分 TCI组MMSE评分术后6h与术前相比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后1天、3天基本恢复到术前水平；吸入组MMSE评分，术后6h、术后1天与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后3天基本恢复到术前水平。见附表4。

3 讨论

随着社会老龄化，老年病人手术日益增多，围手术期脑氧代谢紊乱、术后认知障碍发生呈增加的趋势。本研究中，60例患者出现POCD15例，发生率为25%，与文献报道的发生率（25.8%）基本一致[1]。Aninoy等的研究表明，MMES测试敏感性为87%、特异性为52%[2]。

研究发现，全麻病人在术后24h比术前认知功能有显著下降[3～6]。本研究发现，TCI瑞芬太尼和丙泊酚全麻比吸入异氟烷全麻术后苏醒迅速、完全，并且对老年患者术后认知功能障碍影响小，仅术后6h出现轻微MMSE评分下降，而吸入异氟烷麻醉术后6h及术后一天出现明显MMSE评分下降，但在术后3天恢复正常。丙泊酚为代谢、清除迅速的新型静脉全麻药，瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1min 左右达到血-脑平衡，在组织和血浆中被非特异性酯酶迅速水解代谢，故起效快、维持时间短，与吸入全麻药异氟醚相比，从人体消除、排泄较快，术后患者清醒较快，对术后认知功能影响轻微。

附表3 TCI和吸入全麻对老年患者脑氧供需平衡的影响（）

附表3 TCI和吸入全麻对老年患者脑氧供需平衡的影响（）

注：B组在术毕、术后6h与术前比较，CjvO2值显著升高，▲P ＜0.05；B组在术毕、术后6h与术前比较，CajvO2、CEO2值均显著降低，◆P＜0.01

附表4 两组患者认知功能MMSE评分结果（）

附表4 两组患者认知功能MMSE评分结果（）

注：A组MMSE评分术后6h与术前相比较，▼P ＜0.05；B组 MMSE评分术后6h、术后1天与术前比较，■P ＜0.05

研究提示，POCD与脑氧代谢失衡、低血压等因素相关[7]。目前临床上对脑氧合功能的监测手段很多，本研究选择颈内静脉逆行置管入颈静脉球进行测量并计算出SjvO2、Ca-jvO2、CEO2来反映脑氧供和脑氧耗情况。结果提示，异丙酚麻醉下脑氧供和氧耗之间能维持平衡，无脑组织缺血缺氧发生，发现异丙酚有类巴比妥类药物的作用[8]。因此，TCI瑞芬太尼和丙泊酚全麻比吸入异氟烷对脑氧代谢影响小，更适合老年患者麻醉。