液基薄层细胞学检查联合阴道镜对宫颈病变诊断的应用价值

天津医科大学第二医院（300456）周爱萍 尹利荣

宫颈癌是严重威胁妇女健康的第二位妇科恶性肿瘤，但可以预防，早期可以治愈。如何能早期诊断宫颈上皮内瘤变（CIN）及宫颈癌，成为人们关心的问题。随着医疗技术的发展，宫颈刮片这一传统筛查手段，因为其高漏诊率及低敏感度，逐渐被高敏感度的液基薄层细胞学（TCT）检查所取代。本研究将TCT和阴道镜联合应用，进一步提高宫颈癌前病变的诊断率，从而为宫颈癌的早期治疗创造机会。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取 选择2009年1月～2010年8月间，天津医科大学第二医院妇科门诊692例TCT检查阳性的宫颈病变患者。对其进行分组观察。其中，388例作为观察组在阴道镜下定位活检，304例作为对照组行肉眼常规活检，比较两组CIN及宫颈癌的诊断率，并比较单纯TCT检查与结合阴道镜定位活检后，CIN及宫颈癌检出率。入选病例均为有性生活1年以上，非妊娠期及非月经期。年龄21～73岁，平均年龄（35.7±12.2）岁。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 入选患者均进行TCT检查，用颈管刷收集宫颈外口和宫颈管脱落细胞，将其洗入盛有保存液的小瓶中，经Cellslide2002系统程序化处理制成均匀的薄层细胞涂片，按TBS诊断系统标准报告结果。TCT检查阳性患者进一步行宫颈活检。阴道镜检查需为月经干净后3～7天，检查前3天禁止性生活及妇科检查，宫颈及阴道的急性炎症经治疗后再检查。标本分别送病理学检查。

1.2.2 TCT检查细胞学诊断[1]TBS分类系统对宫颈病变的诊断包括6个方面：①正常范围（WNL）；②意义不明的不典型鳞状细胞和腺细胞（ASCUS和AGCUS）；③不除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞（Asc.H）；④低度鳞状上皮内病变（LSIL）；⑤高度鳞状上皮内病变（HSIL）；⑥鳞癌和腺癌（CA）。

1.2.3 阴道镜检查 使用的阴道镜为北京四维赛洋科技有限公司生产的VIZ-YDY型数码电子阴道镜。阴道镜诊断标准参照第7次国际宫颈病理和阴道镜会议确定的统一标准[2]。阴道镜检查步骤及原理：先用白光检查宫颈表面的血管，再用3%的醋酸棉球浸湿宫颈表面约30s，等待1min后进行观察至少2～3min。最后涂碘液，了解不染色区和病变范围，尤其在阴道镜检查无异常时，碘试验可提示活检部位，在碘不着色区取多点活检。然后进行图像评估做出诊断，阴道镜图像的评估主要依据4个方面：①病变区域分布（topography）即在转化区内、外或颈管内；②颜色和混浊度（colour and opacity），即醋白上皮的厚薄、白色程度、透明度；③表面构型（surface configuration）包括表面轮廓和边界；④血管结构（angioarchitecture）包括血管形态、大小、走向、排列和间距。

附表1 682例TCT阳性诊断与活检病理诊断对照

附表2 阴道镜下定位活检与宫颈肉眼活检结果分析

1.2.4 分析方法 以病理组织学结果为金标准，诊断包括：①正常或炎症；②CIN（包括CIN I、Ⅱ、Ⅲ或CIS）；③早期浸润癌（包括微小浸润癌）；④浸润癌。将细胞学阳性结果与病理学结果相对照，细胞学阳性诊断包括ASCUS及以上病变，病理学诊断阳性包括CIN I及以上病变。

1.3 统计学处理 研究资料采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 TCT筛查结果与宫颈活检病理对照TCT阳性的692病例中，宫颈活检病理结果为CINⅠ及以上者共390例，占56.36%；其中CINⅠ共271例，检出率39.16%；CINⅡ共79例，检出率11.42%；CINⅢ共31例，检出率4.48%；宫颈癌共9例，检出率1.3%。见附表1。

2.2 阴道镜下定位活检与常规肉眼活检结果比较 TCT阳性患者行阴道镜下定位活检，共检出CIN249例。其中，CINⅠ169例；CINⅡ57例；CINⅢ23例，诊断率为64.18%；行常规肉眼活检，共检出CIN132例，诊断率为43.42%。宫颈癌在观察组诊断率为1.55%，对照组为1.00%。结果见附表2。

3 讨论

近年来宫颈癌的发病率呈逐年上升，我国每年新增病例13.15万人[3]。然而宫颈癌是一种可以预防，早期可以治愈的疾病。癌前病变过程较长，从CIN渐发展到宫颈癌，约需10年。在这个过程中，大约1/3未经治疗的高度病变可以发展成癌，而70%的低度病变将自然逆转或维持不变。医学统计表明：早期宫颈癌如能及时发现并治疗，治愈率能达90%以上。因此，如何早期发现和早期治疗宫颈癌前病变成为临床医生关注的问题。宫颈癌前病变在组织学上可以表现慢性宫颈炎、子宫颈鳞状上皮化生、子宫颈非典型增生及原位癌，临床上多无特殊自觉症状，肉眼检查无特殊征象，难以诊断。

随着细胞学、阴道镜和组织学活检三阶梯式诊断程序的应用提高了宫颈癌前病变的诊断率。

三阶梯诊断程序的第一步是进行细胞学检查，目前广泛应用的TCT的优点是：①采样后立即固定，简便易行而且能保存细胞信息，临床医生也不必为标本干燥或者喷洒造成假象而担心；②血液、炎性渗出物已被清除掉，处理后的标本很均匀，所以涂片上的细胞可以反映整个样本的情况；液基细胞学涂片很薄，可以清楚地观察到每个细胞的形态；③1例标本可以制成多张涂片，不理想的病例（细胞量少）将大大减少。此外，还可以制成教学和专题讨论片。从而明显提高检测的阳性率，降低宫颈癌前病变的漏诊率及误诊率[4]。附表1中所示，TCT筛查阳性的患者中，共检出病理结果为CINⅠ及以上者共390例，占56.36%，其中，宫颈癌的筛查率为100%，细胞学诊断与病理结果符合率为62.5%（5/8）。因此，TCT是一项敏感性很高的筛查手段。然而细胞学检查与活体细胞特征并非完全相符，存在一定的假阳性率及假阴性率。如附表1所示，TCT诊断为宫颈癌的8例患者中，病理诊断： CINⅡ1例，CINⅢ 2例；TCT诊断为LSIL的262例患者中，病理结果CINⅡ22例，CINⅢ 5例，宫颈鳞癌1例。因此，TCT异常者需结合第二阶梯—阴道镜，来增加宫颈病变的诊断率。

阴道镜能够对宫颈病变图像进行放大、储存、追踪观察、监测疾病发展和转归，便于动态观察和随访，于可疑部位定位活检，对宫颈病变的诊断准确率高[5]，避免不必要的活检损伤及误诊。从附表2看出结合阴道镜下活检后，检出CINⅠ检出率为43.56%，CINⅡ检出率为14.69%，CINⅢ检出率为5.93%，宫颈癌检出率为1.55%，与肉眼常规活检相比，差别有统计学差异（P＜0.05），提高了CIN及早期宫颈癌的检出率。

然而，TCT与阴道镜有各自缺点。阴道镜的缺点：①存在人为干扰，阴道镜图像多变，要求检查者的临床经验及相关病理、组织知识，才能降低漏诊率。②外界因素，如外阴、阴道白色念珠菌感染、阴道灌洗、炎症、创伤修复过程及鳞状上皮的不成熟化生均可表现为醋酸白上皮出现，对诊断造成误导。③宫颈管内的病灶往往因很微小而难以暴露，造成漏诊，可使用宫颈扩张器检查或宫颈管搔刮术，降低漏诊率[6]。

综上所述，TCT是一项宫颈病变诊断中敏感性很高的筛查手段，它能够检查到宫颈全部移行带细胞，但不能明确病变部位。阴道镜检查能将宫颈放大7.53倍，可以清晰显示宫颈病变的部位。应用TCT检查结合阴道镜检查联合诊断的方法，弥补了对宫颈病变的研究中单独应用的不足，很大程度上提高了CIN及早期宫颈癌的检出率，在临床上是一项可行的、很有价值的筛查方法。