临床电子病历结构分析

王玮，陈勇

新疆维吾尔自治区人民医院 信息中心，新疆 乌鲁木齐 830001

临床电子病历结构分析

王玮，陈勇

新疆维吾尔自治区人民医院 信息中心，新疆 乌鲁木齐 830001

本文从开发设计的角度对临床电子病历架构、功能等进行了描述。

医院信息系统；临床电子病历；病历结构

0 前言

目前，电子病历已在美国、日本、英国、德国和法国等发达国家有了很大程度的发展，特别是美国电子病历现代化管理技术更是遥遥领先。美国近40多个不同类型的医疗机构中的病历管理专业人员已从传统的管理模式中走出来，走向电子病历现代化管理，走向临床资源部，走向医疗风险管理部，甚至走出医院，从事社会医疗保险工作[1]。我国的电子病历现代化管理与国外先进国家相比，仍处于落后阶段，存在着许多的不足之处。目前我国医院信息管理系统已初具规模，同时在各级卫生行政机构的不断努力下，为电子病历现代化管理的研究和应用奠定了基础，电子病历现代化管理已进入了开发和应用的初级阶段。

病历是病人病情、诊断和处理方法等信息的记录，是医护人员进行医疗活动的信息传递媒介和执行依据，是临床教学和科研的主要信息源[2]。病历在医疗工作中的地位，决定了它对医疗、教学和科研水平的重要影响。如何提高病历的记录质量和管理水平，是医院管理的一个重要目标。到目前为止，多数病历一直是以纸为介质，完全靠手工记录。尽管医院信息化的发展在不同的方面得到应用，但是病历的记录、管理和利用手工的方式并没有发生实质性的变化[3]。如何利用信息化的手段来改变这一现状，实现病历的电子化，提高医院的医疗效率、改善医疗质量、降低医疗成本，如今已成为医务工作者和信息技术工作者的目标。

1 设计思想

1.1 结构

采用三层结构建立临床电子病历系统。系统分成三部分：第一部分是用户端的应用程序和管理站程序，用户端的程序是医生操作电子病历应用程序，管理站的程序由管理员来进行病历的定义及管理的程序。此部分属于表示层，并包括相应的接口。第二部分是应用程序服务器，它可用于支持客户端，使用Web 应用程序以利用组件服务、消息队列 (MQ)、目录服务和安全性服务。应用程序服务反过来可以与数据访问层上的若干个数据服务进行交互。第三部分是数据访问和存储服务，即数据库层。数据存储层使用大型专业的数据库Oracle作为存储，同时临床电子病历系统也可以支持其他的关系数据库等[4]。系统结构如图1所示。

图1 临床电子病历系统结构

（1）用户界面层（UI）

医生工作站：医生书写病历的主要界面，包括病历的书写、修订、打印、提交以及病人管理。

管理工作站：病案管理的主要界面，包括病历的质控评分、退回、归档、借阅等。

（2）中间业务逻辑层（COM+应用服务器）

HIS系统接口模块：针对不同供应商的HIS系统提供接口，共享病人基本信息、诊疗信息和费用信息等。

安全模块：对电子病历系统用户进行身份验证、密码管理、权限控制以及医生修订身份的控制，此外还包括病历内容的加密安全传输。

病历逻辑模块：病历服务器的主业务逻辑实现，包括病历管理、模板管理、片断管理、借阅管理、会诊管理等。

（3）数据库层（Oracle数据库）

将用户操作产生的临床病历内容的数据存储到数据库，并且对数据的安全进行相应的管理。

1.2 相关技术问题

电子病历涉及的范围较为广泛，这里提出的临床电子病历系统要能独立并能与第三方HIS系统衔接，将系统的数据接口单独划分出来作为多样性提供接口，其他各功能模块信息共享、功能独立，并以Web Service的形式提供服务，各模块之间通过XML格式数据进行通信。

临床电子病历系统是一个基础的平台，不是传统纸张病历的“电子化”，它不但把病历内容数字化，更重要的是要提供“电子病历”的增值服务。电子病历系统采用Web Service技术提供快速查找和访问服务，使医生或者其他访问人员在安全许可的情况下随时随地访问所需的电子病历服务，这样可以达到最大程度的信息共享。由于Web Service是一种国际标准，与具体的实现无关，所以可以为第三方人员（HIS软件供应商、医院、主管医疗机构或法院等）提供广泛的信息访问接口。

目前临床电子病历系统中的信息采集、存储、处理、传递、保密和表现服务等功能的实现，在技术上是非常的复杂的。我国目前只处于电子病历的初级阶段，即实现病人信息的集成和存储管理，即使这样病历信息的共享、资源再利用、安全、加密及病历的全文检索方面还是不够完善[5-6]。临床电子病历应解决如下问题。

（1）基于标准的信息交换

信息交换包括系统内部各个模块之间和系统之间的信息交换两大部分。只有达到信息交换，临床电子病历才能摆脱信息孤岛的局面，真正实现电子病历的价值。数据交换以XML为基础，使电子病历中的图表文字报告能在整体系统中方便地调用，与其它系统最大程度实现数据共享。

（2）病历管理权限

临床电子病历的管理权限可分浏览、书写、修改。另外临床电子病历的书写和修改均需要以医生的身份确认，即只有医生才有权利书写病历。

（3）临床病历信息的快速录入

快速录入是临床电子病历系统的一个难点，目前大部分的电子病历系统都是基于模板的录入方法部分解决了录入的问题。还应该在此基础上提供片断、下拉列表、病历自动域等方法，这样就可以大大加快医生的书写速度。

（4）高强度的信息加密和安全传输机制

安全性是临床电子病历系统的基础功能，临床电子病历采用国际领先的加密技术保证信息的安全存储和传输。对密码等敏感的数据采用国际标准的加密算法，充分保证加密的有效性。

（5）先进的体系结构

临床电子病历系统设计采用三层结构，使数据和业务逻辑处理层次清晰；设计实现方法采用面向对象的设计方法，可以快速适应由于业务变更发生的系统变化，使系统具有强大的适应能力，更便于维护。

2 功能应用

2.1 结构化实现

采用XML技术，提供文本格式的病历书写和表示方式，并以XML结构化的形式保存。同时，要求系统采用结构化病历和文本病历相结合的方式来表述病历内容。在结构化病历模板不能详细描述病人病情的时候，系统仍旧提供文本式的病历填写功能，以便于用户根据情况灵活使用[7]。

2.2 打印

在病历的打印方面，病历的打印格式符合国家卫生部的病历书写规范要求。打印出来的病历经过医生签名，可作为法律认可的纸病历长期保存。并且能够按照卫生管理部门和医院对病历格式的要求进行适当调整，满足各医院的实际需要，如套打、续打等。

2.3 质控

病历质量控制功能应可以在整个医疗过程中对病历质量进行控制。系统不仅要做到对病历书写时间的监控，三级查房的监控等多种病历质量控制，同时还要能够根据医院的医务部门要求，配置医务工作站，完成对全院病历质量（完成时间、三级查房、病历修改等方面）的实时监督、控制、管理，第一时间掌握病历质量情况；对不符合规定的内容发出提醒信息，同时可以为上级提供质量控制方面的各种数据报表。

2.4 与医疗机构的信息系统互联

系统可以与医院现有的其他信息系统进行连接。相关数据都通过电子病历系统进行整合，实现全院内各种数据信息化的共享。如用户可以访问到病人的基本信息资料、检验数据、影像学数据。与市民健康信息系统连接后，临床上可以取得病人的历史健康数据。

2.5 提醒与预警

系统要求提供多种提醒和预警功能，能够辅助医院的医护人员完成日常工作，并减少差错。对于住院病历、病程记录等各类病历资料填写时间的要求，系统要提供提醒功能。当用户登录时，如果有些病历内容用户没有及时完成，系统将自动向医生发出提醒。同时，还可以根据用户需要，提醒医务科和上级医生。医生填写会诊资料后，自动提醒相关会诊医生。

2.6 操作权限

要求系统可以根据各医院的管理要求，为每个医护人员设置灵活而又严密的操作权限，使之能够更加符合临床业务的需求。如病区医生、病区护士、专科医生、主任医生、医务科医生等，系统给予不同的权限。用户可以使用给予自己的权限，登录到相关的工作站进行操作。

3 总结

电子病历系统改变了医疗文书的记录方式，可以提高医疗的工作效率；可以更全面的、更有效地为医生提供病人的信息，帮助医生正确地决策，提高医疗的工作质量；可以为医院的质量控制提供支持，改善医院的管理；同时为医院的教学和科研提供了数据；还可以为病人信息的异地共享提供了条件，避免了重复检查，降低了医疗成本。

关于临床电子病历系统究竟应该包括那些功能，目前还是缺乏统一认识。因此临床电子病历系统是一个不断发展的概念，今后相关的研究内容将会随之发展和深入。现阶段只能为医生提供一个快速建立的临床病历系统，而电子病历系统还需要做进一步工作。首先是国家有关部门要制定相应的法律，从法律上承认电子病历的合法性，这样一来才能促进电子病历系统的发展。目前，在电子病历完全实现之前，电子病历将与纸张病历并存，为今后系统的发展提供决策支持，为医生提供辅助记忆和相应的辅助诊断参考，从而形成辅助诊断库，提供智能的诊断支持。今后电子病历系统的研究和发展的方向，应密切结合医疗的实际情况，不断地发展和逐渐地完善[8]。

[1]吴伟强,肖强,陈联忠,等.电子病历系统的研究与开发[J].中华医院管理杂志,2004,20(4):204-206.

[2]李包罗.医院管理学信息管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[3]霍仲厚.病历书写示范[M].南京:江苏科学技术出版社,2005.

[4]卫生部.医院信息系统基本功能规范[S].2002．

[5]陈立波,李喜梅,李文华,等.电子病历结构化引导式输入模式的设计和实现[J].中国医疗设备,2010,25(6):51-53.

[6]尤德军.电子病历应用问题分析与对策[J].中国自然医学杂志,2010,12(6):141-143.

[7]孙沂振,沈云学,唐鹤云.电子病历概述[J].医学信息学杂志,2009,31(3):7-11.

[8]高靖,冯振林.电子病历系统在应用中的问题和对策[J].中国医疗设备,2009,25(7):57-58 .

Structure Analysis of the Clinical Electronic Medical Records

WANG Wei, CHEN Yong
Information Centre,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumchi Xinjiang 830001,China

R197.324；TP302

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.04.024

1674-1633(2011)04-0069-03

2010-10-28

2010-11-10

作者邮箱：wwei_1900@163.com

Abstract:This paper describes the construction and function of clinical electronic medical record from angles of development and design.

Key words:hospital information system; clinic electronic medical record; medical record structure