瑞芬太尼联合丙泊酚用于老年开胸患者全凭静脉麻醉的效果分析

张恒胜,熊 熠,杨龙飞,袁 强,叶 纯,辜 慧

(江苏省扬州市洪泉医院麻醉科,江苏扬州,225200)

有文献报道,瑞芬太尼较芬太尼麻醉效果好,并有一定的镇静作用,使用安全,不良反应小,是胸外科等大手术后气管插管机械通气患者较理想的麻醉药[1]。瑞芬太尼为新一代阿片类麻醉性镇痛药,其镇痛效价与芬太尼相似,主要经血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢,作用时间仅3～10 min,消除不依赖于肝肾功能。瑞芬太尼的这一特性使该药用于术中麻醉维持可迅速苏醒,且不引起术后呼吸抑制。本文旨在比较瑞芬太尼和芬太尼联合丙泊酚用于老年开胸患者的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例拟行开胸手术的老年患者,ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级 ,随机分为瑞芬太尼组(R组),和芬太尼组(F组),每组各30例。ASAⅠ～ Ⅱ级,男34例,女26例,年龄65～ 73岁,体重55～ 75 kg。所有患者术前心肺功能良好,无严重高血压、糖尿病等病史,无服用阿片类药物史。

1.2 方法

两组患者均在进入手术室后静脉滴注昂丹司琼4 mg和东莨菪碱0.3 mg,持续监测血压(MBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导:R组给予咪唑安定0.05 mg/kg,丙泊酚 2 mg/kg,瑞芬太尼 1μ g/kg,维库溴铵0.1 mg/kg。F组给予芬太尼 3 μ g/kg代替瑞芬太尼。气管插管行机械通气。麻醉维持:R组持续泵注瑞芬太尼 0.1～0.3 μ g/(kg·.min,丙泊酚3～4 mg/(kg·h)。F组采用芬太尼 0.03～0.05 mg/(kg·min),丙泊酚3～ 4 mg/(kg·h)持续泵入,两组均间断静脉注射维库溴铵0.03 mg/kg。R组在手术结束前10 min停止泵入丙泊酚,在手术结束时停止泵入瑞芬太尼。F组在手术结束前25 min停止泵入芬太尼,手术结束前10 min停止泵入丙泊酚。

1.3 观察指标

记录入手术室基础值(T0)、插管前即刻(T1)、插管后即刻(T2)、切皮即刻(T3)、手术 30 min(T4)、拔管时(T5)各时点的MBP、HR变化,以及苏醒时自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间。随访记录术中知晓发生率。

2 结 果

2.1 一般情况比较

两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 血流动力学变化

与T0比较,T1时两组患者的MBP、HR均下降(P<0.05),T2时MBP、HR均有所回升,但始终低于T0(P<0.05)。围手术期RF组MBP、HR变化幅度较小;F组MBP T2较T1明显升高(P<0.05),HR在T2～T4时较T1明显加快(P<0.05),见表1。

2.3 全麻恢复期各项指标比较

在全麻恢复期,RF组患者的自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间均显著短于F组(P<0.01),见表2。两组均未出现术中知晓。

表1 两组患者各时间点MBP、HR比较( ±s)

表1 两组患者各时间点MBP、HR比较( ±s)

注:与T0比较,aP<0.05;与R组比较,bP<0.05;与 T1比较,cP<0.05。

指标 组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MBP R组 30 13.0±1.8 10.7±1.2a 11.4±0.9a 11.5±1.4 10.9±1.4 13.1±1.6(kPa)F组 30 13.8±1.9 11.0±1.1a 12.1±1.0a 12.6±1.3 10.9±1.3 14.0±1.5 HR R组 30 82±2.5 72±1.5a 73±1.5a 72±1.5 73±1.4 80±1.6(次/min)F组 30 83±2.4 72±1.8a 80±11.3abc 79±1.6bc 78±1.5bc 82±1.9

表2 两组患者全麻恢复时间比较( ±s,min)

表2 两组患者全麻恢复时间比较( ±s,min)

注:与 R组比较,aP<0.01。

组别 例数 呼吸恢复时间 睁眼时间 拔管时间R组 30 4.5±2.1 5.8±2.5 10.6±3.9a F组 30 15.6±2.9 20.1±2.4 23.2±3.7a

3 讨 论

老年患者由于生理功能降低,对麻醉和手术的耐受能力较差,且常有慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等,因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年患者。老年患者肝脏血流和肝组织的减少将降低依赖肝脏进行肝代谢药物的清除率,如吗啡、芬太尼、丙泊酚等。老年患者体内脂肪比例增加,脂溶性麻醉药的分布容积增加,加之肝、肾功能减退,对药物代谢排泄功能下降,药物半衰期显著延长。老年开胸患者手术麻醉日益受到麻醉医生的关注,如何降低患者手术过程中的应激反应及引起的心血管反应,是临床选择麻醉方法和评估麻醉质量的重要依据之一[2]。

瑞芬太尼为新一代阿片类麻醉性镇痛药,其在体内经血浆和组织酯酶分解,作用时间短,可控性好,是全凭静脉麻醉的理想药物[3]。瑞芬太尼是最新的阿片类受体激动剂,镇痛作用比芬太尼强3～5倍,而且能较强抑制神经-内分泌系统的应激反应,使皮质醇的分泌减少,能有效降低气管插管和手术刺激引起的心血管反应,维持麻醉在手术中血流动力学稳定[4-5]。阿片类受体激动剂所致的呼吸抑制程度与其剂量呈正相关[6]。丙泊酚已广泛应用于静脉麻醉,具有起效快,时量半衰期短,停药后迅速恢复等特点,但镇痛作用较弱,单独应用时剂量较大。随给药剂量的增加对呼吸循环的抑制作用逐渐增强,联合使用镇痛药,可增强麻醉效能,减少丙泊酚用量,进而减轻对呼吸循环的抑制作用[7]。丙泊酚作为一新型的快速短效静脉麻醉药,苏醒迅速而完全,持续输注后不易蓄积[8]。瑞芬太尼联合丙泊酚是全凭静脉麻醉理想的搭配方法[9]。研究结果显示,插管即刻两组的MBP、HR较插管前均有所回升,但低于基础值。插管即刻和围手术期R组和F组MBP、HR变化幅度较小,说明瑞芬太尼和芬太尼用于老年患者开胸手术均可达到满意的麻醉深度,但瑞芬太尼在有效抑制气管插管和手术刺激所引起的心血管反应方面明显优于芬太尼,术中血流动力学平稳。在全麻复苏期,R组的自主呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间明显短于F组,表现出瑞芬太尼消除半衰期和持续输注半衰期短的特点。

综上所述,瑞芬太尼联合丙泊酚全凭静脉麻醉,与芬太尼联合丙泊酚比较,麻醉诱导和术中血流动力学平稳,苏醒质量高,用于老年开胸患者手术麻醉可控性好、安全有效,值得临床推广应用。

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