针刺对心肺复苏后早期神经功能影响的临床研究

刘学政，刘新桥

心跳骤停（CA）后及时实施心肺复苏（CPR），约50%患者能达到自主循环恢复，但仍有许多短期存活者最终死于昏迷状态下，10%～30%的长期存活者可能遗留不同程度的永久性脑损伤。心肺脑复苏（CPCR）体系，它包括基础生命支持（BLS）、高级生命支持（ALS）、长期生命支持（PLS）三个相互连贯的救治阶段，将脑功能的恢复作为复苏的最终目标［1］。本研究对心脏骤停后心肺复苏患者予以针刺治疗，探讨针刺对心肺复苏后早期神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究对象为2004年—2010年我院ICU心脏骤停经CPR抢救成功，并存活超过24h的患者。男35例，女38例，年龄45岁～83岁（67.9岁±7.1岁）。73例患者中，冠心病27例，脑血管疾病15例，呼吸衰竭12例，电解质紊乱8例，休克3例，其他8例。纳入统计研究范畴的共计73例，随机分为试验组和对照组。详见表1、表2。

表1 两组一般资料

表2 两组病因及复苏时间比较

1.2 治疗方法

1.2.1 心跳骤停的诊断标准 患者意识突然丧失；大动脉搏动消失；听不到心音，测不到血压；心电监护下见室颤、电－机械分离或心室停搏。以上任意一条符合即可确诊。

1.2.2 CPR方法 两组均按2005年国际心肺复苏指南进行积极的CPR，其抢救措施和急救药物常规应用。主要步骤：基本生命支持：开放气道，托起下颌，清除呼吸道内异物或分泌物，保持呼吸道通畅，气管插管。人工呼吸，口对口或对鼻呼吸，或使用球囊面罩装置。循环支持，持续有效的胸外按压。除颤，双相波电除颤每次150J，除颤失败时可重复。

高级生命支持：吸氧，氧浓度短时间内可使用100%纯氧。气管插管连接呼吸机。使用血管活性药物，肾上腺素（1mg）静脉推注，每5min一次，可逐渐加大剂量，不使用心内注射。碳酸氢钠只在原来即有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类或苯巴比妥类药物过量的情况下才应用。如出现室性心律失常予胺碘酮，给药方法为先静脉推注150mg／10min，后按1mg／min持续静滴6h，再减量至0.5mg／min持续18h。其他药物如多巴胺、多巴酚丁胺可根据情况使用以维持血流动力学稳定。

1.2.3 初步心肺复苏成功的标准 自主心脏恢复，可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性、房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心脏恢复的表现。瞳孔变化，散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。

1.2.4 分组与治疗 针刺组，在上述救治基础上，心脏复跳自主循环恢复后，即予针刺水沟行雀啄泻法；百会行捻转补法；双侧内关穴行提插泻法。各穴位行针1min后，留针30min。在最初的24h中，每6h针刺一次。以后每12h针刺1次。对照组除不针刺外其他治疗与针刺组相同。

两组均予基础治疗，使用头部重点低温降低脑氧耗量；使用电动冰帽降温治疗。维持电冰帽温度－1℃～7℃或头温27℃，可使用72h。甘露醇脱水治疗脑水肿72h内每12h快速静点甘露醇125mL，脱水降低颅内压。

1.2.5 两组复苏时间指标 针刺组心肺复苏开始至心律稳定时间为19.4min±5.4min，对照组为18.8min±6.9min。两组比较无统计学意义。针刺组心肺复苏时肾上腺素用量为6.4 mg±3.2mg，对照组为6.8mg±2.9mg，两组比较无统计学意义。1.3 观察指标及方法

1.3.1 格拉斯哥昏迷评分 复苏早期格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS），全部患者在复苏即刻、复苏后24 h、48h、72h、96h分别进行格拉斯哥评分，总分共15分。死亡病例以最小分值计算入相应时段。

2 结 果

2.1 格拉斯哥昏迷评分（见表3、表4） 复苏后72h针刺组GCS评分明显高于常规治疗组（P＜0.05）。复苏后第7天，针刺组GCS评分仍高于对照组，但无统计学意义（P＞0.05）。针刺组治疗较常规治疗更能改善脑复苏早期患者的神经功能状况。

表3 两组复苏后96h内格拉斯哥昏迷评分（±s）分

表3 两组复苏后96h内格拉斯哥昏迷评分（±s）分

组别 n 即刻24h 48h 72h 96h针刺组 37 3.7±1.3 6.3±3.51）2） 6.6±3.61） 7.9±4.91） 8.1±4.21）对照组 36 3.8±1.9 4.2±2.3 6.2±3.4 7.5±4.2 7.6±4.6与对照组相比，1）P＜0.05；与复苏后即刻相比，2）P＜0.05

表4 两组复苏后7d内格拉斯哥昏迷评分（±s） 分

表4 两组复苏后7d内格拉斯哥昏迷评分（±s） 分

组别 n 即刻5d 6d 7d针刺组 37 3.7±1.31） 8.5±5.31） 9.8±4.81）10.6±5.9对照组 36 3.8±1.9 8.1±4.1 8.6±3.5 9.8±4.6与对照组相比，1）P＜0.05

2.2 两组机械通气时间 针刺组机械通气时间59.6h±25.2 h明显短于对照组98.4h±34.91h，具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 脑复苏在心脏骤停心肺复苏后的意义 心脏骤停后能否达到CPCR成功，取决于以下3个方面：心脏骤停时的心律。室颤所导致的心脏骤停抢救成功率最高，而电－机械分离和心室停搏导致的心脏骤停抢救成功率较低。CPR开始的时间。CPR开始的时间越短抢救成功率越高。2000年国际心肺复苏与心血管急救指南中提出的CPR法虽可使大多数心脏骤停患者恢复心搏，但其后往往由于心脏和循环功能不能维持而发生低血压或休克，致使组织发生缺氧、代谢障碍，甚至死亡。临床上虽然大多数心脏骤停患者心搏恢复，但由于不能维持心脏和循环功能，其后约有半数患者进入脑死亡，其存活者中10%～40%留有永久性大脑损害。

心肺复苏后脑损伤的原因主要与缺血－再灌注损伤有关，因脑再灌注后所产生的脂质过氧化可造成氧自由基对细胞的损害及细胞内Ca2＋超载等［2］，进而导致血小板活化，使脑细胞能量代谢障碍，脑微循环障碍，最终使脑细胞凋亡而失去功能。目前脑复苏的研究方向就是阻断病程的发展，提高智能康复率［3］。

3.2 针刺在脑复苏中的作用 本研究采用格拉斯哥评分对心肺复苏后患者的神经功能状况进行评定。观察到早期针刺对心肺复苏后患者评分的影响，针刺组格拉斯哥昏迷评分较对照组明显提高（P＜0.05）。而7d后两组患者格拉斯哥昏迷评分差异缩小。提示针刺治疗可促进心肺复苏后脑复苏早期神经功能的恢复，缩短脑复苏的时间。患者神经功能早期得到恢复，有助于降低通气机相关性肺炎（VAP）的发生率，并且降低了医疗费用。

水沟穴，首见于《针灸甲乙经》，别名人中（《肘后备急方》）、鬼宫、鬼客厅（《备急千金要方》）、鬼市（《千金翼方》）等，系督脉穴，为手、足阳明经与督脉的交会穴。水沟为临床上常用的急救穴，作用强烈。解剖学研究表明，水沟穴分布着面神经及三叉神经分支，脑血管上的胆碱能神经纤维、血管活性肠肽（Vip）能神经纤维均源于面神经的蝶腭神经节，它们对脑血管起舒张作用，尤其是Vip作用更强。免疫细胞化学研究发现，Vip神经元与皮层神经元和脑血管都有密切连接，使神经元活动、能量代谢与局部血流相匹配，因此，蝶腭神经节被称为面部脑血管舒张中枢。当然，水沟穴的救急作用绝不仅限于舒张微血管的作用，如Vip对脑神经元活动的直接影响，也就是说针刺水沟一方面兴奋脑神经元，使中枢神经发挥复杂的整合作用，但神经元兴奋需要能量，而脑细胞内几乎无糖原的贮存，占心输出量20%的脑一刻也离不开心脏的血供，因此另一方针刺水沟可改善脑血流，为脑细胞的功能恢复提供能量（脑血流）也就成为急救作用的重要方面，这两方面的作用构成了水沟的醒神调神功能。

百会穴别称巅上，穴居巅顶正中，其名最早见于《针灸甲乙经》：“百会，一名三阳五会，在前顶后一寸五分”，为督脉要穴，是临床常用穴位，应用范围广，可单独使用，也可配合其他穴位使用。如《针灸资生经》：百会“百病皆主”“人身有四穴最急应，四百四病皆能治之，百会盖其一也”。百会穴具有疏散风寒、温经、升阳固脱、镇惊熄风、安神健脑、清热开窍等作用，其祛风宣阳作用最强，为治风要穴；施以灸法对气不摄血，气虚升提无力之症效果较好，又为回阳救逆之要穴，临床疗效得以肯定。针刺百会穴可抑制脑缺血后脑内神经细胞凋亡，阻止神经细胞内Ca2＋超载，对缺血性脑损伤具有一定的保护作用。

内关穴首见于《灵枢·经脉》：“手心主之别，名曰内关，去腕二寸，出于两筋之间，循经以上，系于心包络。心系实则心痛，虚则为头强，取之两筋间也”。内关之“关”字，有联络的含义，因其为手心包经之络穴，别走手太阳，能联络内脏，主治内藏之疾；又因其在掌后内侧去腕二寸，两筋陷中，与外关相对而属内，故名内关。具有调整阴阳和脏腑功能，调整心经气血，开启心窍之闭，宣发心神之气临床上运用非常广泛。电针内关穴可明显降低缺血－再灌注损伤的程度，对心肌细胞有着良好的预防保护作用。

此三穴合用起到开启心窍，醒脑促醒的作用。常用于昏迷、晕厥、中风闭证的急救及痴呆、癫狂痫等神志病的治疗。通过上述穴位的强刺激，可激活脑干网状觉醒系统的功能，促进心脏骤停患者的意识恢复。用于CA后CPCR治疗，方法简便、实用，未见不良反应。

［1］George R.急诊医学［M］.上海：上海翻译出版公司，1994：3；130.

［2］胡国强，田菲，李平，等.醒脑开窍针法对脑缺血及再灌注家兔脑自由基病理学超微结构的影响［J］.中国危重病急救医学，1996，8（1）：5－7.

［3］优军贤，姬新才，刘丹平.心脏骤停后脑复苏研究进展［J］.中国急救医学，2002，22（6）：368.