口服加巴喷丁联合硬膜外药物注射治疗带状疱疹后神经痛的临床效果分析

段红光，杨远滨，郭玉娜，岳建宁，倪家骧

带状疱疹后神经痛是带状疱疹常见的并发症，是一种神经病理性疼痛，通常是在带状疱疹皮损愈合后，受累区域仍然出现的以针刺样、刀割样、烧灼样为主的异常剧烈性疼痛，存在时间长，严重影响患者的生活质量［1］。目前临床上带状疱疹后神经痛的治疗比较困难，主要以缓解疼痛、改善生活质量为目的，治疗措施包括药物治疗、神经阻滞及神经毁损，本研究采用口服加巴喷丁联合硬膜外药物注射治疗带状疱疹后神经痛，获得一定的疗效，并与单独口服加巴喷丁的效果进行了对照观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察2007年6月—2010年6月在首都医科大学宣武医院就诊的74例带状疱疹后神经痛患者，其中男36例，女38例，年龄55～86岁。诊断标准(即入选标准)为皮疹愈合后出现急性疼痛且持续时间≥3个月;穿刺部位无感染;无糖尿病及心、肝、肾等器官严重疾病者。病变范围为T5脊神经支配区以下，主要为胸背部、腰腹部、臀部以及大腿等部位，治疗前疼痛视觉模拟(VAS)评分均在8.3分，剧烈者VAS评分达10分，均经过口服非甾体抗炎镇痛药物、曲马朵等药物治疗效果不佳，部分患者需要临时口服缓释吗啡或缓释羟考酮缓解剧烈疼痛。将入选者随机分为A、B两组，每组37例。A组口服巴喷丁胶囊 (徐州恩华制药有限公司生产)联合硬膜外药物间断注射，B组仅口服加巴喷丁胶囊。

1.2 方法 A组患者口服加巴喷丁胶囊和硬膜外药物注射，加巴喷丁的给药方法是:从初始低剂量逐渐递增至有效剂量，在给药第1天采用1次/d，300 mg/次，睡前口服;第2天为2次/d，300 mg/次;第3天为3次/d，300 mg/次，此后加巴喷丁的剂量在服用第4天增加至患者不能耐受其副作用，疼痛明显减轻;若有不良反应减量至适应量，改为维持量。硬膜外药物注射每7 d注射1次，注射药液中包含0.5%利多卡因和曲安奈德10 mg，共4次。B组患者单纯口服加巴喷丁胶囊，服用方法同A组。当两组疼痛治疗效果不佳时临时加用缓释曲马朵100 mg/次，并记录服用的数量。

1.3 观察指标

1.3.1 VAS评分 一条长10 cm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置，标记位置距“无痛”端的距离即为疼痛评分。

1.3.2 威斯康星简要疼痛目录评分 威斯康星简要疼痛目录用于评价疼痛对患者生活质量的影响 (整体行为、心情、人际关系、睡眠和生活享受共5个方面)。患者评分为0(表示“一点也不”) ～10分 (表示“非常”)。

1.4 疗效评价 于治疗前和治疗后7、15、30 d分别对患者的VAS评分和威斯康星简要疼痛目录评分进行评价，综合评估患者的治疗效果，并观察和记录患者在治疗期间出现的治疗并发症及药物的不良反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用 (±s)表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组带状疱疹后神经痛患者的年龄、性别构成比和病程比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

2.2 治疗前后VAS评分比较 治疗前两组患者VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者的VAS评分均随治疗时间逐渐降低，治疗后各时点VAS评分均明显低于前一时间点，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组各时间点比较，A组治疗后7、15、30 d时VAS评分明显低于B组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表1 两组患者一般情况的比较 (±s)Table 1 Comparison of the general condition between two groups

表1 两组患者一般情况的比较 (±s)Table 1 Comparison of the general condition between two groups

注:*为χ2值，余检验统计量值为t值

组别 例数 年龄(岁) 男/女 病程(d)37 67±7 17/20 112.4±21.3 B组 37 67±9 19/18 118.5±18.2检验统A组1.32 P值计量值0.00 0.22*1.00 0.64 0.19

表2 两组患者治疗前后VAS评分的比较(±s)Table 2 Comparison of VAS scores between two groups before and after therapy

表2 两组患者治疗前后VAS评分的比较(±s)Table 2 Comparison of VAS scores between two groups before and after therapy

注:与组内前一时间点比较，△P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后7 d 治疗后15 d 治疗后30 d A组 37 9.32±0.81 3.71±0.23△2.64±0.40△ 1.78±1.11△B组 37 9.10±0.78 4.78±0.42△3.75±0.61△ 3.22±0.93△t 1.19 13.59 9.26 6.49 P值值0.23 0.00 0.00 0.00

2.3 治疗前后威斯康星简要疼痛目录评分比较 治疗前两组患者整体行为、心情、人际关系、睡眠和生活享受5个方面评分差异均无统计学意义 (P＞0.05);治疗后两组患者的整体行为、心情、人际关系 (治疗后7 d时除外)、睡眠和生活享受比较差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表3 两组患者治疗前后不同时间点威斯康星简要疼痛目录评分 (±s，n=37)Table 3 The changes of Wisconsin Brief Pain Inventory between two groups before and after therapy

表3 两组患者治疗前后不同时间点威斯康星简要疼痛目录评分 (±s，n=37)Table 3 The changes of Wisconsin Brief Pain Inventory between two groups before and after therapy

注:与组内与前一时间点比较，△P＜0.05

组别 例数 整体行为治疗前 治疗后7 d 治疗后15 d 治疗后30 d心情治疗前 治疗后7 d 治疗后15 d 治疗后30 d A组 37 6.43±0.61 2.54±0.67△ 1.81±0.32△ 1.69±0.31△ 8.23±0.34 3.12±0.55△ 2.82±0.61△ 1.12±0.40△1.38 8.10 11.19 9.78 0.15 3.41 7.07 19.45 P值 0.17 0.00 0.00 0.00 0.88 0.00 0.00 0.00组别 睡眠治疗前 治疗后7 d 治疗后15 d 治疗后30 d B组 37 6.21±0.75 3.63±0.47△ 3.11±0.63△ 2.79±0.61△ 8.21±0.73 3.56±0.56△ 3.73±0.49 3.32±0.56 t 值30 d A组 8.38±0.73 1.47±0.61△ 1.11±0.65△ 0.81±0.67△ 6.24±0.65 2.31±0.37△ 1.46±0.52△ 1.01±0.30△ 7.22±1.11 2.31±0.35△ 1.80±0.51△ 1.77±0.45人际关系治疗前 治疗后7 d 治疗后15 d 治疗后30 d生活享受治疗前 治疗后7 d 治疗后15 d 治疗后△B组 8.43±0.67 3.85±0.53△ 3.13±0.48△ 3.12±0.49 6.35±0.84 2.45±0.42 2.34±0.58 2.65±0.46 7.38±1.05 4.28±0.61△ 3.41±0.76△ 2.81±0.81△t 4 17.04 10.70 6.83 P值 0.76 0.00 0.00 0.00 0.53 0.13 0.00 0.00 0.53 0.0值0.31 17.92 15.21 16.93 0.63 1.52 6.87 17.17 0.6 0 0.00 0.00

2.4 不良反应及并发症 A组有1例穿 刺部位疼痛较重，经局部注射治疗后缓 解;发生头晕3例，嗜睡3例、恶心4例及口干2例。B组发生头晕8例、嗜睡5例、恶心5例及口干3例，两组不良反应发生率间差异有统计学意义 (χ2=4.43，P＜0.05)。

临时的镇痛措施:A组有8例患者因效果欠佳，临时加用曲马朵口服缓解疼痛，共口服34次，总剂量2 750 mg。B组14例患者加用曲马朵口服，共口服69次，总剂量5 650 mg。

3 讨论

带状疱疹后神经痛是临床较常见的神经病理性疼痛，疼痛剧烈而顽固，严重影响患者的生活质量。治疗时以减轻疼痛及抑郁、失眠、功能障碍等伴随症状为目的［2］。当前主要的治疗措施主要包括全身药物治疗、局部药物治疗、神经阻滞或毁损等。常用的非甾体抗炎药物对该病的疗效不佳，由于需要长期服药，也不适合服用阿片类药物镇痛。加巴喷丁与电压门控性钙离子通道的α2δ亚基结合，可以降低谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质的释放［3］，从而有效控制神经性疼痛。该药的作用机制为［4］: (1) 对 γ － 氨基丁酸(GABA)介导传入通路的抑制，引起对中枢神经系统的作用 (有效作用在脊髓和大脑水平);(2)增加GABA的合成，减少GABA的降解;(3)N－甲基－D－天门冬氨酸 (NM－DA)受体拮抗作用。本研究中的两组患者应用加巴喷丁胶囊后疼痛均逐渐减轻，表明该药可以用于带状疱疹后神经痛的治疗。其他一些研究也证实了加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛安全、有效，但起效较慢，达到药物作用有效窗的浓度所需剂量较大，不良反应发生率较高，对于难治性带状疱疹后神经痛，常不主张大剂量单独用加巴喷丁治疗［5－6］。

本研究中患者疼痛程度较重，用常规的药物治疗效果欠佳。给予局麻药加类固醇激素硬膜外注射明显减轻了疼痛，与其他报道结果相似［7］。有研究显示硬膜外药物注射治疗带状疱疹后神经痛，能够明显减轻疼痛和缩短治疗周期［8］。硬膜外药物注射治疗带状疱疹后神经痛的可能机制是阻断了亲神经病毒以逆行轴突方式进入神经系统，阻断了交感神经信号的传导而缓解疼痛。类固醇可以抑制炎性反应和伴随肿胀诱发的神经缺血减少去传导的发生。服用加巴喷丁的同时行硬膜外药物注射，能迅速改善疼痛、睡眠和生活质量。本研究中B组患者治疗后的变化表明，加巴喷丁存在一定的药物耐受性，常需要不断加大剂量，有部分患者常难以忍受，有头晕、嗜睡、恶心及口干等不良反应。A组加巴喷丁联合硬膜外药物注射能够迅速缓解疼痛，用药剂量也较小，患者能很好地耐受加巴喷丁剂量增加所导致的不良反应。患者加用曲马朵后病情缓解，提示加巴喷丁与曲马朵联合应用也可以用于治疗带状疱疹后神经痛。

硬膜外药物注射在带状疱疹后神经痛的早期使用可以有明显的疗效，对于皮损愈合后1个月内的患者可以推荐为常规使用，能迅速有效也减轻患者疼痛，减少口服药物的用量和不良反应。硬膜外药物注射用于带状疱疹后神经痛可抑制疼痛信号传入，减少背根神经节及中枢神经可塑性变化。

加巴喷丁在部分患者中有一定的剂量耐受情况，需要在用药过程中根据患者的镇痛效果进行个体化调整。此外，实施硬膜外药物注射治疗带状疱疹后神经痛时应该重视无菌操作，有高血压和消化道溃疡者慎用。

总之，加巴喷丁联合硬膜外药物注射治疗带状疱疹后神经痛，特别是对于疼痛剧烈的患者，能迅速缓解疼痛，改善睡眠，提高生活质量，疗效优于单纯口服加巴喷丁，远期的治疗效果尚需进一步探讨。

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