腔内同期手术治疗输尿管结石合并前列腺增生效果评价

张建军，蔡维奇，董 洁，方先林，嵇福荣，张绍奇，殷中玲

前列腺增生是老年男性的常见病、多发病，而输尿管结石合并前列腺增生较少见。以往处理输尿管结石合并前列腺增生多采用开放手术，还需分期完成，手术创伤大、住院时间长。随着现代科技的发展，上述两种疾病均可应用微创方法处理。经尿道前列腺电切术 (transurethral resection of prostate，TURP)是目前治疗前列腺增生的金标准，具有安全有效、并发症少等优点。而输尿管结石多选择输尿管镜下腔内碎石、取石治疗。2005年8月—2010年6月，我院采用腔内同期手术治疗输尿管结石合并前列腺增生患者17例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年8月—2010年6月我院采用腔内同期手术治疗输尿管结石合并前列腺增生患者17例为研究对象，年龄62～73岁，平均67岁。均以尿频、夜尿增多、进行性排尿困难入院，伴腰痛、腰胀15例，反复尿潴留6例，肉眼血尿5例。术前前列腺质量50～90 g，平均61.3 g;最大尿流率3.5～10.0 ml/s，平均6.5 ml/s;残余尿量70～460 ml，平均230 ml;国际前列腺症状 (international prostatic symptom score，IPSS)评分21～29分，平均23.8分;生活质量指数(quality of life index，QOL)评分4～6分，平均4.8分;血前列腺特异性抗原 (PSA)水平正常，确诊为前列腺增生。术前经B超、静脉肾盂造影或CT明确患者合并输尿管结石，其中输尿管上段结石5例，输尿管中下段结石12例。

1.2 方法 取截石位，连续硬膜外麻醉加腰麻，用德国Wolf 8.0/9.8 F硬性输尿管镜置入膀胱，在斑马导丝引导下将输尿管镜置入患侧输尿管，见结石后用德国Wavelight钬激光碎石，合并输尿管息肉的术中一并烧除，碎石成功后常规留置双J管，然后经尿道置入德国WOLF电切镜鞘，直视下吸出碎石后行耻骨上膀胱造瘘，再行TURP，确切止血后用输尿管取石钳调整双J管的位置。留置20～24 F三腔气囊尿管，0.9%氯化钠溶液持续膀胱冲洗。若前列腺增生严重且向膀胱内突出，输尿管镜进镜困难时，可先行TURP，认真止血后再行输尿管镜下钬激光碎石术。

1.3 统计学方法 采用SAS 8.1统计软件进行统计分析，计量资料以 (±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组17例患者手术均获成功，无中转开放手术，手术时间54～132 min，平均76.4 min，其中TURP时间32～65 min，平均39.9 min，输尿管镜下钬激光碎石时间22～67 min，平均36.5 min，无大出血、输尿管穿孔、电切综合征等术中并发症发生，其中1例输尿管上段结石滑入肾盂，二期行体外冲击波碎石成功。术后留置尿管时间5～7 d，术后住院时间7～9 d，术后2个月复查B超未见结石残留，拔除双J管。术后6个月随访未出现永久性尿失禁、尿道狭窄等严重并发症，平均最大尿流率较术前明显升高，IPSS评分、QOL评分较术前明显降低，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 术前及术后6个月最大尿流率、IPSS评分、QOL评分比较(±s)Table 1 Comparison of maximum urinary peak flow rate，IPSS，and life quality score before and after treatment

表1 术前及术后6个月最大尿流率、IPSS评分、QOL评分比较(±s)Table 1 Comparison of maximum urinary peak flow rate，IPSS，and life quality score before and after treatment

注:IPSS评分=国际前列腺症状评分，QOL评分=生活质量指数评分

最大尿流率(ml/s) IPSS评分(分) QOL评分(分)6.5±1.6 23.8±2.8 4.8±0.8术后6个月 15.9±1.1 6.6±1.4 1.7±0.8 t术前值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01－20.40 22.43 10.96 P值

3 讨论

输尿管结石合并前列腺增生能否腔内同期手术治疗，目前尚有争议。有学者认为，前列腺增生是输尿管镜下碎石术的相对禁忌证［1－2］。因为，增生的前列腺腺体使膀胱颈抬高，输尿管镜上行困难，手术难度增加;而若增生的腺体严重凸向膀胱，则可使输尿管口位置和开口方向发生改变，造成输尿管口寻找困难或引导导丝不能置入输尿管内。但随着泌尿外科手术器械的改进及手术经验的积累，腔内同期手术治疗输尿管结石合并前列腺增生已成为可能。TURP经过50多年的反复验证，目前已成为腔内手术治疗前列腺增生的首选术式，尤其适用于高龄或并发心肺疾病者。而输尿管镜下钬激光碎石术具有安全性高、单次腔内手术成功率高、并发症少的优点，同时在处理合并的输尿管息肉、狭窄等方面具有优势［3］;且术中出血少，视野清晰，对TURP影响较小。因此，本研究联合应用TURP及输尿管镜下钬激光碎石术腔内同期手术治疗输尿管结石合并前列腺增生。

两种技术联合应用，疗效可靠［2］，本研究亦得到了同样的结果，本组17例术后2个月结石残留率为0，术后6个月最大尿流率、IPSS评分、QOL评分均有显著改善。但若操作不当，可引起严重并发症。Johnson等［4］报道输尿管镜手术的并发症发生率为2%～8%，常见并发症有大出血、发热、输尿管穿孔、撕脱、断裂等。而前列腺增生患者膀胱颈抬高，输尿管镜的进镜方向较正常状态发生改变，易发生输尿管穿孔等并发症［2］。TURP亦有大出血、前列腺电切综合征、术后膀胱痉挛等并发症，特别是电切综合征犹为凶险。为减少电切综合征的发生，术中应避免切开静脉窦，严格控制手术时间，术中常规预防性静脉滴注3%氯化钠250～500 ml［5］。术后常规应用硬膜外腔镇痛泵，可有效防止膀胱痉挛性收缩的出现，减轻患者的痛苦，增加患者的舒适性。由于两种手术同期进行，手术难度增大，手术时间延长，从而增加了手术并发症的发生风险。完善的术前检查、充分的围术期营养支持及术前纠正患者合并的慢性病，是手术成功及术后恢复的前提。而丰富的输尿管镜及TURP经验则是手术成功的关键。另外，为确保手术开展早期的安全性，减少并发症的发生，应选择一般情况好，无严重合并症的患者进行此类手术，术中确有难度时应果断选择分期手术，不可一味追求手术的成功率。待手术经验积累后，再逐步放宽手术适应证。

输尿管镜下碎石术后常规留置双J管可保证创伤后修复、保护肾功能及防止感染、碎石堆积，同时降低术后输尿管梗阻及狭窄的风险［6－7］。对于腔内同期手术处理输尿管结石合并前列腺增生的患者，大多学者在碎石后电切前留置双J管。但郭中杰［8］认为，应在前列腺电切之后放置双J管。因为，若在碎石后、电切前放置双J管，电切时膀胱内压力过大，易通过双J管发生逆流，导致肾盂积水加重，甚至引起肾盂肾炎发生。本研究认为在碎石后电切前留置双J管更为可靠，但应在电切后用输尿管取石钳调整双J管的位置。因为，术中出血、输尿管壁的水肿以及电切术后输尿管口的位置可能改变，可导致双J管留置失败。而在电切前常规行耻骨上膀胱造瘘，使术中膀胱内压力很小，可有效地防止冲洗液通过双J管逆流。

输尿管结石合并前列腺增生几乎均见于老年患者，而老年患者一般情况及营养状况较差，对手术及麻醉的耐受性也较差。老年人肺功能的下降使得老年患者更易出现缺氧，特别是在疼痛、使用止痛药、感染以及术后［9］。采用腔内同期手术治疗输尿管结石合并前列腺增生具有以下优点:(1)手术同期完成，避免二次手术创伤及二次麻醉风险;(2)减少了两次住院产生的术前检查及术后应用抗生素等费用;(3)可同时解除上、下尿路梗阻，有利于患者术后快速恢复，减轻了患者的痛苦。

综上所述，腔内同期手术治疗输尿管结石合并前列腺增生是一种安全、有效的手术方式，具有创伤小、恢复快、并发症少、住院费用低等优点，是治疗输尿管结石合并前列腺增生的较好选择，具有一定的临床应用前景。