心源性恶液质患者的临床特点及预后影响因素

孙经武，高方美，王 东，程艳丽，张兴元

(1滨州医学院附属医院，山东 滨州 256603;2淄博市中心医院)

慢性心力衰竭(CHF)是一种常见的临床现象，病死率约为10%［1］，预后较差，且一旦发生心源性恶液质(CC)预后会更差。本文通过分析CHF合并CC患者的临床特征及病理生理发展过程，旨在提高临床医师对CC的认识，为CHF患者的综合治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年6月～2011年1月我院确诊符合本研究入选条件的CHF患者168例，CHF的诊断基于欧洲心脏病学会的诊断标准［2］。以“在心力衰竭病程超过6个月，体质量减轻7.5%以上，同时需除外恶性肿瘤、甲状腺疾病以及严重的肝脏疾病等”作为CC的诊断标准［3，4］。以LVEF≤30%定义为严重左心室功能障碍，根据纽约心脏病协会标准(NYHA)进行心功能分级。168例患者根据是否合并CC分为两组。CHF合并CC 46例(CHF+CC组)，男21 例、女25 例，年龄(61.0 ±8.7)岁，病程(3.8 ±1.3)a，NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级16例，LVEF≤30%14例。CHF无CC患者122例(CHF组)，男58例、女64例，年龄(62.3 ±10.8)岁，病程(3.9 ±1.2)a，NYHA 分级Ⅲ～Ⅳ级26例，LVEF≤30%22例。

1.2 方法 ①人体成分测量:应用Inbody 3.0M人体成分测量仪，主要指标包括腰围、肱三头肌皮肤皱褶厚度、中臂周长、脂肪组织含量及脂肪组织百分比。臂肌面积按以下公式计算:臂肌面积=(中臂周长-肱三头肌皮肤皱褶厚度×π)2/4×π［5］。②血液采集及实验室指标检测:禁食12 h，次日8:00～9:00采集空腹静脉血样。主要监测指标包括血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆固醇、甘油三酯。同时对入选病例进行心脏功能超声检测判断左室功能。

1.3 统计学方法 数据处理均在SPSS13.0统计软件上完成。对于正态分布的连续变量采用表示，不符合正态分布的连续变量应用中位数表示，正态分布数据用独立样本t检验，偏态分布样本用U检验。计数资料用数目和百分比表示，组间比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组身体成分测量参数比较 见表1。

2.2 两组实验室检查结果比较 见表2。

表1 两组身体成分测量参数比较()

表1 两组身体成分测量参数比较()

注:与 CHF组比较，*P ＜0.05

组别 n BMI(kg/m2) 腰围(cm) 臂肌面积(cm2) 脂肪含量(%) 脂肪质量(kg)CHF+CC 组 46 23.3 ±4.9 79.5 ±6.4* 38.7 ±12.5* 20.8 ±7.2* 11.2 ±5.4*CHF 组 122 25.5 ±6.1 88.2 ±7.5 47.7 ±10.1 25.2 ±5.9 16.9 ±5.1

2.3 两组用药情况比较 见表3。

3 讨论

目前认为，CC是神经内分泌、免疫及代谢紊乱等多因素相互作用的结果。CHF导致内脏器官血液低灌注，肝功能蛋白合成功能降低;一方面引起食欲降低、营养物质摄入减少;另一方面，由于肠壁淤血水肿，存在消化不良以及吸收障碍和蛋白丢失。同时肠壁水肿引起肠黏膜通透性增加，肠道细菌易位进入血液循环，引起机体的炎症反应，导致机体处于持续的炎症反应状态，细胞因子激活［6］，从而造成肌肉、脂肪高分解代谢，引起肌肉组织和脂肪组织的过度消耗，以上综合因素导致了CC的发生。

表2 两组实验室检查结果比较(g/L，)

表2 两组实验室检查结果比较(g/L，)

注:与 CHF组比较，*P ＜0.05

组别 n 血红蛋白 白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 胆固醇 甘油三酯CHF+CC 组 46 101 ±2.7* 38.2 ±2.6 22.5 ±3.1* 225 ±63.1 155 ±37*114 ±20.5 CHF 组 122 129 ±2.2 40.5 ±4.1 28.4 ±1.7 247 ±57.3 172 ±46117 ±24.9

表3 两组主要治疗药物应用情况比较［例(%)］

贫血是CHF患者的一种常见现象，本文CC患者表现为明显的血红蛋白浓度降低。贫血的存在既可以使心肌功能进一步减弱，加重或促进心衰的发展，又可以导致患者的运动能力降低及易疲劳。同时，随着贫血的加重，患者会出现明显的食欲降低、消化吸收功能不良，从而形成恶性循环，加重CC的发展。因此，在临床工作中，应把纠正贫血作为治疗CHF的重要目标之一。血清前白蛋白降低可作为营养不良的诊断和监测指标。CHF时，肝脏功能降低，可引起前白蛋白的合成明显减少;同时患者厌食导致的蛋白摄入不足以及慢性心衰存在的促炎细胞因子的激活均可影响前白蛋白的水平［7］。本文CC患者血清前白蛋白的浓度明显降低，提示前白蛋白是CHF患者发生CC的重要标志物。Araújo等研究发现胆固醇每降低10 mg/dl，CC患者病死率上升32%。提示血液中胆固醇水平不仅仅是CC的一种简单标志物，或许对预测病变的进展有指导作用。本文CC患者胆固醇水平明显低于CHF组，提示胆固醇可以作为CC的重要标志物。

有研究显示，肾素—血管紧张素—醛固酮系统参与了CC的发生发展过程。由此推测，ACEI和ARB可能具有延缓或减轻CC发生的作用。Anker等［8］的研究证实了这一观点，发现ACEI对减缓慢性心衰患者的体质量降低具有重要作用。本研究显示，CHF+CC组患者中应用ACEI/ARB的病例明显少于CHF组。β-受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔以及卡维地洛等已经成为CHF治疗指南的推荐药物。最近的研究发现，在老年人CHF的治疗中，奈必洛尔表现出积极的作用［9］。Anker等研究也发现，与对照组相比，卡维地洛可以引起患者明显的体质量增加。这种作用可以通过抑制儿茶酚胺诱导的脂质分解、降低休息状态下的能量消耗以及降低胰岛素的敏感性来实现。本文接受β-受体阻滞剂治疗CC患者明显少于CHF组。以上研究结果表明，ACEI/ARB以及β-受体阻滞剂有对抗CC发生的重要作用。

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