内分水岭脑梗死各亚型影像学特点分析

方瑞乐，马跃涛，濮月华，刘丽萍，王拥军

(首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100050)

2006年5月～2008年7月，我们对130例缺血性卒中不同亚型内分水岭梗塞患者的神经影像资料进行分析，旨在探讨各亚型的病理机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 缺血性卒中内分水岭梗塞患者130例，男105 例，女25 例;年龄(59.6 ±12.4)岁。纳入标准:①7 d内发生急性缺血性卒中并有神经系统症状;②核磁共振弥散成像(DWI)显示大脑中动脉(MCA)供血区有相应病灶;③均接受全面的卒中相关检查(包括病史、卒中危险因素评价、常规血液学检查、卒中量表检查及心脏检查(心电图和超声心动图)和血管检查;④排除类似脑白质疏松的病灶。

1.2 检查方法 所有患者均接受核磁共振检查(T1、T2、DWI)。由两名医生采用盲法对于DWI数据进行回顾性分析。根据常用的神经影像模板［1］选择相应的分水岭区域。内分水岭脑梗死(IBI)定义为内分水岭区域的高信号病灶，病灶位于大脑中动脉皮层支和深穿支间或大脑前动脉皮层支和大脑中动脉皮层支间。分水岭区的边界将病灶分为大致相等的两份。所有患者根据磁共振弥散成像(DWI)上的形态学特征［2，3］分为融合性内分水岭梗塞(CIBI)49例(融合组)、局灶性内分水岭梗塞(PIBI)59例(局灶组)和串珠样脑梗死22例(串珠组)。

1.3 观察项目 ①病灶位置;②病灶直径;③皮层小梗死灶:DWI序列上，位于皮层区的直径＜10 mm高信号病灶［4］;④严重狭窄(ICA或 MCA狭窄≥50% 或闭塞):方法参照文献［5，6］。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件，采用Chi-square检验和单因素方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

局灶组及融合组病灶直径分别为(14.8±4.3)、(39.5 ±14.6)mm，P ＜0.01;串珠组未测。三组其他相关观察项目比较见表1。

表1 三组相关观察项目比较［例(%)］

3 讨论

IBI是位于皮层动脉和深穿动脉供血区边缘的脑梗死，是基于神经影像特征的形态学诊断。既往研究认为，IBI与血流动力学损害有关。但是目前有研究表明，栓塞可能对于IBI的发生起重要作用。对于以上两种不同的研究结果，可能的解释是IBI病理机制是多样的，可能有两种不同的机制共同存在，既血流动力学损害和微栓塞。根据影像结果，IBI可分为CIBI、部分性IBI和串珠样IBI。CIBI被认为是分水岭区的融合性、雪茄样病灶，需与脑白质疏松相鉴别。CIBI与脑白质疏松可以合并存在，特别是在老年患者。PIBI表现为单个类圆形或者椭圆形病灶，需要与腔隙性脑梗死鉴别，腔隙性脑梗死相对较小(直径＜15 mm)并且所出现的层面更低。串珠样梗塞是位于脑分水岭区的多发、呈串珠样排列的病灶。

传统研究认为，严重大动脉狭窄导致的血流动力学损害是 IBI的病因。Bladin等［2］报道了 CIBI，这种形式的IBI也被认为与血流动力学损害有关。Krapf等［3］则报道串珠样脑梗死也与血流动力学损害有关，其认为在血流动力学损害的患者，串珠样脑梗死的发生与血压下降有关。而对于CIBI，则认为可能是与脑血流灌注的长时间的损害有关。本研究局灶组病灶直径明显小于融合组，局灶组严重狭窄发生率明显低于融合组与串珠组，表明CIBI和串珠样脑梗死与ICA或MCA严重狭窄的相关性更强，而PIBI则不是ICA或MCA严重狭窄的有效预测因子。

总之，CIBI和串珠样脑梗死是ICA或MCA严重狭窄的有效预测因子，值得临床借鉴。

［1］Bogousslavsky J，Regli F.Unilateral watershed cerebral infarcts［J］.Neurology，1986，36(3):373-377.

［2］Bladin CF，Chambers BR.Clinical features，pathogenesis and computed tomographic characteristics of internal watershed infarction［J］.Stroke，1993，24(12):1925-1932.

［3］Krapf H，Widder B，Skalej M.Small rosarylike infarctions in the centrum ovale suggest hemodynamic failure［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1998，19(8):1479-1484.

［4］Muller M，Reiche W，Langenscheidt P，et al.Ischemia after carotid endarterectomy:comparison between transcranial doppler sonography and diffusion-weighted MR imaging［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(1):47-54.

［5］North Am Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis［J］.N Engl J Med，1991，325(7):445-453.

［6］Samuels OB，Joseph GJ，Lynn MJ，et al.A standardized method for measuring intracranial arterial stenosis［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(4):643-646.