肾嗜酸性细胞瘤二例误诊原因分析及文献复习

关智臻，李杰贤，罗 欣

（广州市番禺中心医院泌尿外科，广东 广州 511400）

肾嗜酸细胞瘤(Renal oncocytoma，RO)是一种罕见的发生在肾近曲小管上皮的良性肿瘤，占肾肿瘤的3%～7%。现结合我科2006-2010年收治的2例并复习文献资料报告如下：

1 病例简介

病例一：男，79岁，因体检时发现肾肿瘤于2004年11月9日入院，无腰胀、腰痛、血尿等临床症状，无特殊阳性体征。彩超示左肾下极3.9 cm×3.8 cm肿块；CT见左肾下极外侧类圆形肿块，大小约4.8 cm×3.5 cm×4 cm，密度较均匀，边缘光整，增强后不均匀强化，内见低密度坏死区，未见腹腔、腹膜后淋巴结肿大，考虑左肾癌。生化及癌标均未见异常。术前诊断为左肾癌，行左肾根治性切除术。术中大体见左肾中外侧3.0 cm肿物，边界清，切面鱼肉状。术后病理：镜下肿物无包膜，与周围组织分界清，由大量嗜酸性细胞构成，细胞排成腺样，形态良好，CK+，VIM-，CD117+，E-cadherin-，考虑左肾嗜酸性细胞腺瘤（图1）。

图1 病例一的术后病理图片。

病例二：女，51岁，因“无痛性血尿”于2008年12月25日入院，无腰胀、腰痛、血尿等临床症状，无特殊阳性体征。彩超示右肾实性占位，大小约7.9 cm×5.8 cm，肿块内血流丰富，考虑肾癌可能。CT示右肾下极8 cm×8.4 cm×6.2 cm肿块，边界欠清，肿物对比正常肾组织密度减低，内部见斑状低密度区，增强后动脉期强化明显，未见突破肾脂肪囊，肾周筋膜正常，腹腔、腹膜后淋巴结未见肿大，考虑右肾细胞癌。生化及癌标未见异常。术前诊断为右肾癌，行右肾根治性切除术。术中大体见右肾下极9 cm×9 cm×9 cm肿块，边界欠清，切面实性，中央区无坏死。术后病理：右肾下极7 cm×6 cm×5 cm肿物，分界清，中央见一瘢痕。镜下见细胞主要呈巢状排列，瘤细胞呈圆形、多角形，胞浆明显嗜酸性，核圆形，染色质居中，核仁居中，部分细胞轻度异型性，少部分细胞呈腺泡样排列在疏松的间质中，细胞核分裂罕见，可见灶性坏死，未见明显脂肪、血管侵犯。CK+，VIM-，CD117+，E-cad+，CK17-，CK14-，CK20-，CD3-，CD10部分阳性，S-100-，病变符合右肾嗜酸性细胞腺瘤（图2）。

图2 病例二的术后病理图片

2 讨论

2.1 误诊原因分析 （1）发病情况：肾嗜酸细胞瘤临床罕见，占所有肾脏实性肿瘤的3%～7%，多见于50岁左右，一般男性多于女性，男：女为（1.5～1.7）：1，肿瘤单个多见，6%多发，5%同时发生于双侧肾，10%可并存肾细胞癌[1]。病因不明，可能与染色体异常有关[2]。肾嗜酸细胞瘤与一些肾癌亚型(嫌色细胞癌、透明细胞癌)有时鉴别较困难，临床上的误诊误治经常发生[3]。本组2例1男1女，年龄分别为51岁、79岁，1例无症状，检查发现肾肿瘤，1例无痛性血尿为首发症状，发现时肿瘤较大（4.8 cm×3.5 cm×4 cm，8 cm×8.4 cm×6.2 cm），均无明显阳性体征。过去肾细胞癌的“血尿、腰痛、腹部肿块”的临床表现如今也较少发现典型病例，两者间临床特点无明显差异，是导致误诊原因之一。（2）影像学表现：本组2例的彩超及CT均先考虑了肾癌的诊断，是导致误诊的原因之一，也说明了影像学对于两者的鉴别存在困难。MRI肾嗜酸性细胞腺瘤中应用的报道较少，近来发现MRI在诊断肾嗜酸细胞腺瘤方面有独特价值，可显示肿瘤包膜完整，中央星状瘢痕，各期的强化等，可提示诊断。大多数肿瘤T1加权表现为低信号区，但有少数肿瘤表现为与肾实质呈等信号；T2加权大多数肿瘤表现为稍高信号，部分呈等信号甚至低信号。MRI在诊断结石、钙化瘢痕的阳性率低，肾嗜酸细胞腺瘤的中心瘢痕灶在T1和T2加权通常亦表现为低信号。若仔细观察肾脏MRI形态学特点和特异的信号特征，并结合其他辅助影像检查和病史，对绝大多数肾嗜酸细胞瘤及其他肾脏肿块，MRI能做出正确诊断并指导治疗[4]。（3）大体标本及病理检查：肾嗜酸细胞瘤典型病理改变为大体标本显示肿瘤界限清楚，多有包膜，切面呈棕褐色，均质状，中央为灰白色，有时可见星状纤维化病灶。与肾细胞癌剖面黄色或瘤体出血、坏死不同。光镜下瘤体由典型的肾嗜酸上皮细胞组成，瘤细胞呈管状或巢状排列，可分为3种类型：实性片状、腺泡状和混合型，胞质嗜酸性强是其一特点。免疫组化通常显示为CK8染色(+)、EMA(+)，Hale胶体铁染色、Vimentin和CK7均(-)。而肾透明细胞癌免疫组化：Hale胶体铁染色(-)，CD10及 Vimentin(+)。在嫌色细胞癌，Hale胶体铁染色阳性为该型肿瘤细胞的特异性表现，同时CK8(+)，Vimentin(-)可以鉴别。单单依据影像学表现很难鉴别肾癌与肾嗜酸细胞瘤，只有结合镜下结构、细胞学特征等才能做出正确诊断。

2.2 误诊预防及诊断新发展 (1)影像学检查目前还不能在术前明确诊断，必要时术中冰冻检查可有效指导手术方式。(2)对于没有任何转移征象且有保肾指征(肿瘤小、孤立肾、双肾发病及对侧肾功能不全的患者)的肾实质性占位，可先行保留肾的手术，并常规送冰冻切片，明确肿瘤的良恶后，再决定是否进一步扩大手术范围，以避免不必要的根治肾切除术。(3)对于行针吸活组织涂片检查，有报道显示其对肾嗜酸性细胞瘤诊断有一定的价值[5]，但肾癌可能有较大范围的嗜酸细胞浸润，因此，针吸活组织涂片检查和快速冰冻切片都存在误诊肾嗜酸细胞瘤的潜在危险。近期唐孝华等[6]有报道使用新型同轴分体式切割活检穿刺针具有一次进针多次、多点取材的优点，可节省时间，减少患者痛苦，防止肿瘤沿针道转移，在肺部肿瘤的使用效果明确，可尝试在肾嗜酸细胞瘤的术前确诊上应用。(4)由于本病术前诊断较困难，且同一肿瘤中可能并存恶性成分，治疗应该是积极的。对于肿瘤直径＞5 cm的肿瘤患者或肾内型的肿瘤，在对侧肾正常的情况下，根治性切除术仍为安全的方法。术后仍应加以密切随访。（5）Wilhelm等[7]曾应用比较基因组杂交技术，对2例正常肾组织及40例肾肿瘤进行了分析，41例(98%)检测结果与原病理诊断一致，他们证实基因序列在细胞癌亚型有相应的特异性改变，而在肾嗜酸细胞瘤则未有类似改变，从而在基因水平为肾嗜酸细胞瘤的诊断提供了新途径。（6）钙结合家族S100蛋白中的S100A1最近发现在肾细胞肿瘤中表达，尤其在肾嫌色细胞癌及嗜酸细胞瘤的鉴别诊断中很有意义，且可能与肾细胞癌的预后有关。上述的方法对减少术前误诊有一定的意义，但均不能绝对避免误诊，期望今后有更好更确切的诊断手段。

2.3 肾嗜酸细胞瘤的治疗 （1）肾嗜酸细胞瘤作为一种良性肿瘤被人们认识，有文献[9]表明该瘤有潜在恶性或恶变，但大多数学者认为，只要术前能确诊为肾嗜酸细胞瘤，手术应当以肿瘤切除保肾作为首选，可选用腹腔镜下或开放手术方式。在现代肾癌的外科治疗中，行肾单位切除或肾根治性切除术，对患者的存活率在统计学上无显著差异，所以术前即便不能确诊，通过术中大体外观观察，术中快速冰冻病理诊断，亦可行保肾手术。本肿瘤中可能含恶性成分，行保肾手术治疗后应进行长期密切随访。对于诊断明确的肾嗜酸细胞瘤也可选用冷冻、射频消融等微创治疗手段。（2）对于双侧多发或单侧多发的肾嗜酸性细胞瘤，可以根据影像学检查以及术中观察，决定行肾全切或多处肾部分切。（3）对于小儿的肾嗜酸性细胞瘤，应术中冰冻明确诊断，以指导治疗选择。（4）对于老年或手术风险高的患者，可密切随访观察。

[1]Dechet CB,Bostwiek DG,Blute ML,et a1.Renal oncocytonla：multifocality,bilateralism,metachronous tumor development and coexistent renal cel1carcinoma[J].J Urol,1999，162：40-42.

[2]Paner GP,Lindgren V,Jacobson K,et a1.High incidence of chromosome 1 abnormalities in a series of 27 renal oncocytomas：Cytogenetic and fluorescence in situ hybridization studies[J].Arch Pathol Lab Med,2007,131(1)：81-85.

[3]蔡 伟,王晓雄,洪宝发,等.肾良性肿瘤和瘤样病变诊治分析[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3)：149-151.

[4]Zhang J,Isreal GM,Krinsky GA,et al.Masses and pseudomasses of the kidney：imaging spectrum on MR[J].J Comput Assist Tomogr,2004,28(5)：588-595.

[5]Talja M,Bondestam S,Makinen J,et al.Renal oncocytoma：review ofliterature and report of six cases[J].Euruml,1984,10(2)：107-113.

[6]唐孝华,何国德,周文香,等.新型活检穿刺针的特点及其临床应用[J].海南医学,2009,20(1)：86-88.

[7]Wilhelm M,Veltman JA,Olshen AB,et a1.Array-based comparative genomie hybridization for the differential diagnosis of renal cell cancer[J].Cancer Res,2002,62：957-960.

[8]于 满,胡建功,赵晓明,等.肾脏恶性嗜酸细胞瘤1例报告[J].实用癌症杂志,2004,19(6)：604.