危重病人机械通气期间膨肺吸痰的效果观察1)

刘 琼,刘 敏,向清华,郑 静,刘静兰

气管内吸痰是机械通气病人呼吸道管理中的首要及关键措施,目的在于清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,但吸痰操作可能使机械通气病人发生肺泡萎陷,降低肺顺应性,影响气体交换,导致低氧血症等[1]。近年来膨肺技术在促使肺部分泌物排出、改善氧合障碍、预防肺不张等方面的应用越来越得到关注。现将此技术应用于临床,观察其对长期机械通气病人呼吸力学及生命体征的影响,以探索一种更加安全有效的吸痰方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院重症监护病房(ICU)2008年5月—2010年 5月行人工气道机械通气危重病人100例,入选标准:机械通气时间≥72 h,ICU住院时间≥5 d。其中心脑血管疾病30例,肺部疾病34例,消化道疾病6例,外科大手术后9例,多发伤8例,全身感染性疾病7例,其他6例。按完全随机数字表随机分为对照组和观察组各50例。对照组:男 32例,女18例;清醒 33例,昏迷17例;气管插管 47例,气管切开3例;年龄54.5岁±16.8岁;疾病危重度评分(APACHEⅡ)18.20分±2.24分。观察组:男 38例,女12例;清醒 28例,昏迷22例;气管插管 45例,气管切开5例;年龄55.3岁±15.3岁;疾病危重度评分17.76分±2.13分。经统计学检验,两组基本情况比较具有可比性(P>0.05)。

1.2 吸痰方法 观察组采用膨肺吸痰法,2人操作,护士A站在病人的右边,将吸痰管与负压器连接,将气管插管与呼吸机连接处断开后放在无菌治疗巾上,初步将病人气管内及口腔的痰液吸尽,护士B则站在病人的左边,首先准备好带有贮氧袋的简易呼吸囊,与氧气相连,氧流量 8 L/min～10 L/min,待护士A吸完痰后将呼吸囊与气管插管相连,同时按下呼吸囊的阀门开关,给予正压通气,膨肺的频率为病人带呼吸机时设置的频率,病人吸气时,将呼吸囊的阀门开关按下,病人呼气时,则松开阀门开关,以利于CO2排出,膨肺 3次,吸 1次痰,若病人的痰液较黏稠,可向气道内注入 1m L～2m L的雾化液(生理盐水、沐舒坦或遵嘱)。对照组则按常规吸痰,即吸痰前先予100%纯氧通气2 m in,然后再按常规法吸痰。

1.3 观察指标 ①吸痰前、后3 min心率、血压、血氧饱和度(SpO2)及氧合指数、呼气末二氧化碳(ETCO2)、V d/V t(生理无效腔/潮气量)、气道阻力、气道压力、平台压呼吸功能参数变化。②两组病人治疗5 d内累计吸痰总次数、肺不张发生率比较。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS16.0统计软件处理,计数资料用χ2检验,计量资料用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人吸痰前后呼吸力学比较(见表1)

表1 两组病人吸痰前后呼吸力学比较(x±s)

表2 两组病人吸痰前后心率、血压、SpO2比较(x±s)

2.3 两组病人治疗5 d内累计吸痰总次数及肺不张发生率比较 对照组治疗5 d内累计总吸痰次数80.5次±17.2次,观察组67.4次±17.5次,两组比较差异有统计学意义(t=3.774,P<0.05);肺不张发生情况,对照组7例,观察组1例,发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.891,P<0.05)。

3 讨论

相关研究显示,无论是开放式还是密闭式吸痰,氧合障碍是首要的不良反应[2,3]。由于低氧刺激颈动脉窦和主动脉体,反射性兴奋呼吸中枢,使呼吸、心率加快,血压升高。吸痰中通气被中断,负压吸引将肺内富含氧气的气体吸出,导致吸入氧气浓度降低,同时负压可引起小肺泡不张,进一步加重低氧血症和组织缺氧。因此,吸痰时有必要采取一定辅助措施促进吸痰所导致的萎陷肺泡复张,以防止低氧血症的发生。

膨肺是近年来开展的新技术,目前已成为一种防止低氧血症的有效辅助措施,是以简易呼吸器与病人的人工气道连接,在吸痰前后给病人进行人工呼吸与高浓度氧气,从而保证病人肺通气与给氧的连续性。本研究中测定简易呼吸器加压呼吸时气道压达1.96 kPa～3.92 kPa,此压力足以在相对安全的范围内使萎陷的肺泡复张,通气量增加,扩张小气道,增加肺泡通气量,减少生理无效腔,复张的肺泡稳定性和肺的顺应性增加。随着参与气体交换的肺泡增加,通气/血流比值改善,增进氧合,同时由于气道压力的降低,CO2呼出增加,有效减少了CO2潴留;另外,膨肺使湿化液迅速弥散到各段支气管,使痰液稀释,利于气道内黏稠分泌物的彻底清除,减少了吸痰次数,最大限度地避免了频繁吸痰给病人造成的痛苦和对抗,保证了生命体征的稳定,降低了并发症的发生和病人的护理费用。

综上所述,吸痰可能引起肺泡萎陷和氧合障碍,相应的护理对策多数是“双刃剑”,但在临床上应走出尽可能避免吸痰的误区,而应注重提高吸痰的效果。吸痰时辅以膨肺,能快速充分打开萎陷肺泡,增加肺容积,降低气道压力,改善肺顺应性,减少吸痰所导致的缺氧,且操作简单,易于实施,具有良好的经济和社会效益,值得临床推广应用。

[1] Guglielm inotti J,Desmon ts JM,Dureuil B,et a l.Effects of tracheal suctioning on respiratory resistances in mechanically ventilated patients[J].Chest,1998,113(3):1335-1338.

[2] Baun MM,Stone KS,Rogge JA.Endotracheal suctioning:Open versus closed with and without positive end expiratory pressu re[J].Crit Care Nu rsing Quarterly,2002,25(2):13-26.

[3] Birgitta A,Carl-Johan W,Erkki H,et al.Side effect of endotracheal suction in p ressu re and volum e controlled ventilation[J].Chest,2004,125(3):1077-1080.