早产儿PICC最佳穿刺部位的探讨

黄芳 周丽芳 朱文军 曹美嫦 宋玎

成年病人的PICC置管穿刺静脉一般选择肘部的肘前浅静脉置管，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉或头静脉[1]。随着新生儿救治水平的提高，越来越多的早产儿尤其是胎龄小、体重低的早产儿得以存活[2]，经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）在早产儿的应用越来越广泛。早产儿由于身体较小的原因，上肢及肘部面积小；早产儿自然姿势是四肢屈曲[3]，肘部也是屈曲姿势。早产儿的PICC置管穿刺部位选择是PICC领域研究的热点。本文分析本院新生儿重症监护科(NICU)100例早产儿的PICC不同穿刺部位和穿刺静脉情况，旨在探讨早产儿PICC的最佳穿刺部位。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2009年1月～2011年3月本院NICU科收治的100例进行了PICC的早产儿（排除死亡和放弃治疗的）。其中男68例，女32例，患儿出生时胎龄25～34周，平均（29.5±1.5）周，入院时体重0.55～2.330千克，平均（1.18±0.13）千克，置管时年龄为出生后20小时～22天，大部分是入院24小时后至3天内建立PICC静脉通道，PICC留置时间7～49天不等，平均（21.9±6.1）天。

1.2 材料与方法

1.2.1 材料

PICC导管是美国BD公司生产的1.9FPICC导管；3M透明敷贴（规格：6cm×7cm）固定PICC导管。

1.2.2 方法

按PICC穿刺置管操作规程进行[4]。准确测量双臂围/大腿围，预测导管置入长度，在无菌技术下行PICC置管术。穿刺时，患儿平卧，直刺血管，将PICC导管沿导入鞘送入静脉，无菌敷贴覆盖，置入导管后须经X线摄片证实导管尖端位置。严格按PICC护理常规进行导管维护。

PICC置管术完成后，记录患儿的所有临床资料及与穿刺相关的并发症，管床护士严密观察并记录留置导管期间更换敷贴时间和所发生的并发症及拔管时间、拔管原因，PICC导管培养结果。

1.3 观察指标

包括与穿刺相关的并发症和留置期间的并发症。与穿刺相关的并发症：指PICC穿刺操作时送管困难、出血/血肿、导管异位、误穿动脉、心律失常、神经损伤/刺激。留置期间的并发症：指PICC留置期间发生的早期机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、穿刺点感染、导管相关性感染、导管折断、导管阻塞、导管移位。早产儿PICC不同穿刺部位更换敷贴频率：PICC导管置入后第一个24小时更换敷帖，以后每周更换1次，若有潮湿、被污染、脱落、敷贴卷边或危及导管时，及时更换。

1.4 数据处理

统计软件采用SPSS17.0版进行数据资料的比较，统计学方法为行×列，x2检验。以P＜0.01为差异有显著性统计学意义。

2 结果

表1 早产儿PICC穿刺不同静脉时与穿刺相关的并发症比较（n=100例）

表2 早产儿PICC穿刺不同静脉时留置期间的并发症比较（n=100例）

表3 早产儿PICC不同穿刺部位更换敷贴频率比较（n=100例）

3 讨论

3.1 早产儿PICC穿刺不同静脉的比较

见表1，表2。本研究中穿刺不同静脉的并发症比较显示，穿刺点在贵要静脉的PICC并发症最少，优于其它静脉，P＜0.01。本研究中与穿刺相关的并发症主要是：送管困难、导管异位、误穿动脉；留置期间的并发症主要是：早期机械性静脉炎、导管阻塞、导管相关性感染、导管移位。贵要静脉位于前臂尺侧，汇入肱静脉或腋静脉，血管直、粗，静脉瓣少，异位发生率最低[1]，尽管左右侧上肢的贵要静脉置管在穿刺、送管、导管异位方面无明显区别，但由于从右侧静脉穿刺到上腔静脉的距离相对较短，临床上首选右侧上肢[4]。在双上肢的贵要静脉不明显或已被破坏无法进行穿刺置管时，可选择头静脉或腋静脉、大隐静脉和小隐静脉等。这与楼晓芳[5]、梁建红等[6]的研究结果相同。新生儿头静脉在肘部或前臂肘下较明显，但静脉瓣较多，前粗后细，高低起伏，部分人与腋静脉形成锐角，容易发生送管困难现象，头静脉异位发生率高[2]。肘正中静脉汇入头静脉或贵要静脉有静脉瓣，在早产儿这条静脉行程较短，不利于穿刺成功。从内踝大隐静脉穿刺的PICC导管较从上肢静脉穿刺时在血管内潜行的长度长，生理状态下流经大隐静脉内的血流压力低，且静脉瓣多，当血管内皮细胞受损时易引起血小板聚集而造成堵管[7]，早产儿内踝大隐静脉一般显露明显，穿刺容易，在上肢静脉穿刺困难时，可选大隐静脉进行PICC。

3.2 早产儿PICC不同穿刺部位的比较

见表3。由于选择贵要静脉PICC置管，并发症最少。在成年人的PICC置管一般选择肘部的肘前浅静脉置管，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉和头静脉。贵要静脉位于前臂尺侧，汇入肱静脉或腋静脉[1]，在上肢可穿刺的行程长。在早产儿由于身体较小的特点，上肢及肘部面积小，自然姿势是四肢屈曲，并且肘部是屈曲的、活动多的部位。早产儿PICC穿刺点在肘部及肘下二横指内（指患儿手指的二横指）的静脉时，固定PICC的敷贴受牵拉，形成“束带”，影响血液循环，经此部位穿刺的肢体易出现肿胀。本研究中此部位为穿刺点的PICC有22例，其中5例出现穿刺侧肢体肿胀，给予抬高肿胀肢体、重新更换敷贴、热敷，肿胀消退或好转，PICC继续使用。早产儿皮肤及皮下组织薄，穿刺肘部的贵要静脉极易误入肘部的动脉，造成穿刺失败。本研究中有2例在此处误穿肘部动脉。穿刺点在前臂中点上下二横指范围静脉的PICC，没有上述缺点，早产儿在此部位的血管显露与肘部一样，并且透明敷贴粘贴平整，敷贴不易有卷边和污染现象，不会导致频繁更换透明敷贴。更换透明敷贴时，护士的手易于握住患儿的手或脚，操作更容易，减少了护士工作量及感染机会。

在腋部的腋静脉身体表面结构凹凸不平，不利于透明敷贴粘贴平整，易致透明敷贴卷边和污染现象，在腋静脉穿刺的PICC，即使是脉冲式正压封管，但PICC导管回血机率仍高，可能是到上腔静脉距离短，血管内压力相对大的原因。由于早产儿的自然姿势是大腿外展膝关节稍屈曲，表3显示，内踝大隐静脉在PICC的透明敷贴固定方面与前臂中点上下二横指范围静脉的PICC无差异，透明敷贴固定好而不易松脱，但PICC导管在大隐静脉行程较长，血流压力低，且静脉瓣多，在上肢静脉穿刺困难时可选用。在外踝小隐静脉作为PICC穿刺点时，由于新生儿自然姿势是四肢屈曲，下肢外展，睡在床上此处紧贴床面，透明敷贴和PICC管与床面摩擦，易致透明敷贴松脱和PICC管脱出，并且此处表面结构凹凸不平，早产儿脚小，不利于PICC的圆盘摆放，不利于透明敷贴粘贴平整和PICC的固定。

综上所述，早产儿的PICC穿刺部位在前臂中点上下二横指范围的贵要静脉较好，以右侧肢体为首选。贵要静脉并发症最少，此处便于早产儿PICC的固定和维护，相对其它穿刺部位可以减少PICC并发症和护理工作量。本研究缺少头部静脉及颈外静脉穿刺的例数，还有待更多的研究。

[1] 乔爱珍,苏迅.外周中心静脉导管技术与管理[M].北京:人民军医出版社,2010:26.

[2] 胡晓艳.曾宾.贺万香，等.早产儿早期母乳喂养的临床观察[J].当代医学.2010 16(25):48.

[3] 崔焱.儿科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2008:103.

[4] 杨晓霞,赵光红.临床管道护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:46-54.

[5] 楼晓芳,吕华,马美芳,等.经外周置入中心静脉导管在危重新生儿中的应用研究[J].护士进修杂志,2007,22(12):2119-2122.

[6] 梁建红,邵美仙,陈金爱,等.PICC在危重新生儿的临床应用及护理[J].中国医药指南,2009,7(13):6-8.

[7] 江桂素,陈爱锋.早产儿经大隐静脉置入中心静脉导管[J].中国临床营养杂志,2008,2(16):127-128.