骨科手术中急性等容血液稀释及瑞芬太尼降压

方建军 郭纪生 周世勇 焦丽 刘岚 周萍 周伟

骨科大手术术中出血多，以往常常需输注不等量的同种异体血，而输血常发生一系列不良反应。减少输血、节约血源又保障患者的安全尤显重要。急性等容血液稀释联合控制性降压可减少出血，甚至不用异体血。瑞芬太尼是一种新型∪受体激动药，其不但广泛用于临床镇痛，而且可引起剂量依赖性血压降低，因而可以用于控制性降压。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择我院骨科大手术患者100例，种类包括全髋关节置换术、腰椎以及股骨骨折内固定术患者。男53例，女47例，年龄38～65岁，体重48～80，ASAⅠ～Ⅲ级，HB﹥120g/L，HCT﹥40%。无严重胸肺疾患及其他系统性疾病，血生化及凝血机能正常。将患者随机分为4组；每组各25例，A组急性等容血液稀释联合瑞芬太尼行控制性降压；B组为急性等容血液稀释联合硝酸甘油行控制性降压；C组为单纯急性等容血液稀释组；D组为对照组。

1.2 麻醉方法 入室后监测血压脉搏血氧饱和度和心律（Ⅱ导联），局麻下行桡动脉穿刺置管测压，全麻诱导采用静注东莨宕碱0.3mg、咪唑安定0.05mg·kg-1、芬太尼5ug·kg-1异丙酚2mg·kg-1和顺式苯磺酸阿曲库铵0.15mg·kg-1，气管插管后用呼吸机维持呼吸，维持呼吸末二氧化碳分压为35～45mmHg，行中心静脉（右颈内静脉）穿刺置管测压，A、B、C组病人另行股静脉穿刺置管，麻醉维持用静脉微量泵持续静脉注入异丙酚70～120ug·kg-1·min-1和间断静注顺式苯磺酸阿曲库铵0.07mg·kg-1，四组瑞芬太尼0.1～0.3ug·kg-1·min-1。需要降压时A组加大瑞芬太尼的用量至0.4～0.6ug·kg-1·min-1，B组加用0.01%硝酸甘油1～3ug·kg-1·min-1持续泵入。

1.2.1 急性等容血液稀释和瑞芬太尼控制性降压的实施；四组患者入室后麻醉前均补充禁食所欠液量7ml·kg-1林格式液。D组患者按常规补液速度即15～20ml·kg-1·h-1,补充林格氏液。A、B、C三组患者经股静脉放血，以ADC血袋收集保存于室温下，采血量（ml）为患者通常血容量的10%,通常血容量计算方法：体重kg（男）×75ml·kg-1;(女)×65ml·kg-1。所采集血量由弹簧秤称重量后按1.06g·ml-1的密度值计算所采血的毫升数，同时经中心静脉输入等容量的6%维容（青岛批号）补充血容量，血液稀释后，按常规速度即15～20ml·kg-1·h-1补液。四组术中丢失的血液用6%维容补充，当术中出血＞15%通常血容量时，A、B、C三组输入自体血，D组输入异体血，保持血液动力学稳定，维持血红蛋白HB＞80g/l,Hct＞25%。在开皮约15min后（显露髂关节、椎体、骨折部位时）,A、B组开始行控制性降压；当血压下降基础血压的30%时用升压药，当心率＜50次/min时用阿托品，手术关键步骤结束时A组降低瑞芬太尼的剂量至0.1～0.3ug·kg-1·min-1,B组逐渐停用硝酸甘油，结束降压。

1.2.2 监测 四组病人均进行收缩压、舒张压、平均动脉压、中心静脉压、心率（肢导Ⅱ导联）、血氧饱和度监测。分别记录患者血液稀释前（T1）、血液稀释后即刻（T2）、术中输血前（T3）、手术结束时（T4）的hb,hct,plt,CaO2(动脉血氧含量),ERO2(氧摄取量),乳酸及PT（凝血酶原时间），TT（凝血酶时间），APTT（部分凝血酶时间）和FIB（纤维蛋白）。以及术中失血量，输血量和输液量。

2 结果

2.1 一般资料比较 四组患者年龄、性别、体重、手术类型和手术时间比较无统计学意义。

2.2 两组患者血流动力学及氧代谢变化比较 两组患者血流动力学（MAP、CVP）及HR在各时点无明显变化（P＞0.05），组间相比较差异无显著性意义（P＞0.05）。

表1 四组患者血液动力学和氧代谢的比较（±s）

表1 四组患者血液动力学和氧代谢的比较（±s）

项目 组别 例数 T1 T2 T3 T4 HB(g/l) A 25 134±6 98±9 96±2 101±1 B 25 131±12 102±8 97±6 96±5 C 25 130±8 96±7 95±7 92±3 D 25 131±7 97±4 93±7 90±6 Hct（%） A 25 40±8 30±4 29±6 30±9 B 25 40.3±3.9 27.1±2.328.1±3.7 29±2.1 C 25 41±1.1 26±2.3 27±3.1 27±3.2 D 25 40±5.1 25±4.2 26±5.6 25±6.4 MAP（mmHg） A 25 101±14 85±8 96±4 100±3.0 B 25 92±12 85±6 93±9 88±5 C 25 101±5 87±4 89±2 87±5 D 25 100±7 85±6 87±2 85±1 HR（次·min-1） A 25 72±12 73±11 86±11 78±3 B 25 80±10 82±7 78±8 79±2 C 25 82±3 85±4 88±3 89±5 D 25 81±8 86±5 89±1 90±4 CVP(cmH2O) A 25 8.9±2.6 8.9±2.1 8.9±1.3 8.6±1.2 B 25 7.9±1.9 8.1±1.9 8.3±2.1 8.1±5.2 C 25 7.6±2.0 7.9±3.2 7.5±4.2 7.4±1.3 D 25 8.5±2.3 8.5±1.0 8.0±3.2 7.4±2.0乳酸（mmol·L-1） A 25 1.1±0.2 1.3±0.2 1.3±0.3 1.1±0.6 B 25 1.8±0.4 1.9±0.4 0.9±0.7 1.0±0.3 C 25 1.5±0.5 1.4±0.1 1.2±0.5 0.9±0.6 D 25 1.2±0.6 1.4±0.6 1.0±0.7 0.7±0.5 CaO2（ml·L-1） A 25 189±13 181±20 106±15 106±12 B 25 194±32 147±20 125±4 123±11 C 25 186±21 178±15 156±6 132±12 D 25 187±13 165±12 161±7 125±11 ERO2(%) A 25 33±6 32±6 34±2 31±3 B 25 32±8 31±5 33±7 30±2 C 25 33±5 32±6 31±5 30±3 D 25 33±4 31±3 31±6 30±1

2.3 术中失血量、输血量、输液量的比较见表2。

表2 四组患者失血量、输血量的比较（ml，x±s）

2.4 四组凝血指标比较见表3。

表3 四组患者凝血指标比较

3 讨论

血液稀释分为急性等容血液稀释(ANH)和急性高容血液稀释(AHH)。ANH具有节省时间、减少血液污染等优越性。血液稀释所面临的最大问题是因血红蛋白降低而使携氧能力下降，Bennett等[1]研究认为Hct不低于20%，仍可维持组织器官氧供的稳定，当HcT介于20%～30%时氧供最大。正常情况下组织只利用供给氧的10%～20%，即组织存在氧储备，此为血液稀释的生理基础，机体主要通过氧摄取率和心输出量的增加来进行代偿[2]。急性血液稀释的凝血功能是人们十分关注的问题，Miller[3]认为，血液稀释时只要能保持血小板＞60×109/L，其他凝血因子不低于正常值的30%，即能满足凝血功能的需要。本文中Ⅱ组患者APTT在血液稀释后延长（P＜0.05），除与凝血因子被稀释有关，亦与HES的平均分子质量、取代级和C2/C6羟乙基化比值有关[4]。本研究结果表明，AHH联合CH能够减少失血并减少输血量,且术中均未出现明显心、肺功能异常,术中MAP、CVP及动脉血气均在正常范围内,表明AHH联合CH有助于维持血液动力学的稳定和组织灌注良好。乳酸和ERO2可从整体上反映机体氧供和氧耗的平衡情况。乳酸是组织无氧代谢的产物,血乳酸水平是反映组织器官氧供需平衡的敏感、精确指标。本研究中两组患者的乳酸和ERO2无明显改变,反映了组织灌注良好,无微循环障碍发生,机体总体没有缺氧发生,未出现组织缺氧和无氧酵解的现象。其代偿主要是通过降低血液粘度,使全身血管阻力下降,心输出量增加,血管血流量增加。Hb和Hct的变化显示AHH和CH联合应用能够减少血液有形成分的丢失,可保障氧供、氧耗平衡,避免组织缺氧。

硝酸甘油为最常用的控制性降压药物之一，但硝酸甘油行控制性降压可以降低脑血流的自动调节功能[9]。且在降压过程中出现反射性心率增快，导致出血量增加．特别是对于一些基础心率较快患者，应用硝酸甘油降压可能存在增加心肌耗氧量的潜在风险。瑞芬太尼是一种新型的超短效“受体激动药，具有镇痛作用强、起效快、作用时间短、恢复迅速、体内无蓄积的优点[6-9]。瑞芬太尼可能通过以下几个方面发挥降压作用：（1）直接作用于血管使血管内皮细胞释放前列环素，产生内皮依赖性血管舒张以及通过抑制平滑肌细胞电压敏感性Ca2+通道，产生非皮依赖性血管舒张。（2）抑制儿茶酚胺的释放。（3）降低HR和心脏指数。（4）抑制自主神经或中枢神经系统。（5）直接舒张血管平滑肌。本研究结果表明，瑞芬太尼控制性降压过程平稳，降压期间，心率增快不明显，无反跳性心动过速，避免了心肌耗氧增加和心肌负荷加重。瑞芬太尼控制性降压可减少术中出血，改善手术条件，减少输血量。本研究中，瑞芬太尼控制性降压期间MAP、HR有短暂降低，但仍在正常范围内，停用瑞芬太尼后很快恢复。两组患者各时点乳酸浓度未出现明显变化，表明采用瑞芬太尼行控制性降压时可保证机体的组织灌流。

综上所述，在当今全国各地医院不时频发‘血荒’的特殊时期，麻醉医生积极探索并应用血液稀释和联合降压技术，对手术患者来说既安全，又可以减少血液传播疾病的风险并降低手术费用；从社会意义上讲，发挥了合理用血、节约用血、节约社会资源的作用。

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