分批放血性脑脊液治疗蛛网膜下腔出血

金今福

大量报道认为蛛网膜下腔出血患者2周内，再出血发生率54%～80%，是主要的死亡原因;2周内迟发性脑血管痉挛(DCVS)发生率16% ～66%;脑积水发生率为9% ～27%，是死亡和致残的重要原因。另外，高烧和剧烈头痛也是导致再出血的一个重要因素。所以，对蛛网膜下腔出血患者进行分批放血性脑脊液治疗，得到满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院神经内科自2005年至今共收治83例蛛网膜下腔出血患者。随机分为治疗组41例，男15例 女26例 男女比例为15∶26，年龄为32～68岁，平均年龄49岁。两组入院时病情、年龄差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断 全部病例为原发性SAH，均符合中华医学会第四届脑血管病会议确定的诊断标准。全部病例均经脑CT或脑CT不典型者腰穿化验脑脊液证实。

1.3 分级标准 自发性SAH Hunt-Hess分级法分5级。入院时两组病情分级。治疗组;Ⅰ级0例，Ⅱ级14例，Ⅲ级16例，Ⅵ级9例，Ⅴ级2例。对照组;Ⅰ级4例，Ⅱ级18例，Ⅲ级14例，Ⅵ级5例，Ⅴ级1例。两组病情分级无统计学差异(P＞0.05)有可比性。

1.4 SAH后脑血管痉挛诊断标准 ①患者意识呈波动性障碍，波动在嗜睡与昏睡之间;②患者不明原因高热不退;③患者神经系统定位体征缓慢出现，时隐时现;④腰穿CSF无再出血改变。具备前3项中的某1项，加第4项即可确诊为CVS。经治疗上述表现消失，即定为CVS治愈。

1.5 治疗方法 SAH对照组;绝对卧床休息，降颅内压、止血、止痛，控制血压同时防治迟发性脑血管痉挛及再出血发作，支持对症。SAH治疗组;发病24 h内开始1次/d做腰穿分批释放血性脑脊液，每次约10～15 ml左右，放脑脊液后蛛网膜下腔内注入地塞米松5 mg。根据病情严重程度决定放液次数，一般3～5次不等，再次出血者重新每天做腰穿放血性脑脊液约3次，方法同前。另外腰穿前及腰穿后6～8 h内不用脱水剂。其余按照蛛网膜下腔出血常规治疗。

观察治疗1周时体温、头痛变化;4周时做迟发性脑血管痉挛及再出血发作，治愈率;死亡率。出院时拍头部CT:脑梗死，脑积水、颅底粘连;另外观察到脑脊液内的蛋白含量的变化。一般放3～5次时脑脊液内蛋白及细胞数恢复正常。

2 结果

2.1 发病1周时体温变化，见表1。

表1 发病1周时体温的改变

表2 发病1周时头痛变化

2.2 发病1周时头痛的变化，见表2。

表3 初发血管痉挛，DCVS，再出血，死亡数，治愈数

2.3 两组治疗4周和/(或)出院时下列指标的比较，见表3。

2.4 出院时遗留脑梗死，脑积水，颅底粘连，见表4。

表4 脑梗死，脑积水，颅底粘连比较

分批放血性脑脊液治疗蛛网膜下腔出血中发现如下结果。治疗组与对照组比较1周内头痛消失或明显减轻差异有统计学意义(P＜0.05);1周内体温(≤37℃)的变化治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05);4周和/(或)出院时迟发性脑血管痉挛发生率、死亡率、治愈率、脑积水发生率，治疗组与对照组相比均差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组与对照组再出血发生率比较差异无统计学意义(＞0.05);发生脑梗死，颅底粘连两组差异无统计学意义。

3 讨论

蛛网膜下腔出血(SAH)是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH，占出血性卒中的20%[2]。有急性起病，剧烈头痛，呕吐，颈强，克氏征阳性等脑膜刺激征，血性脑脊液等共同的较典型的临床特点，另外，也有各自的一定的特点，如不同程度的意识障碍，抽搐，轻偏瘫，动眼神经瘫痪等等表现。几乎所有SAH患者发病后均有持续剧烈头痛，恶心，呕吐及持续高烧不退约10～20 d不等。常见的并发症有再出血、脑血管痉挛、脑积水、脑室积血、脑梗死、癫痫和丘脑下部损害等[3]。

治疗组与对照组比较1周内头痛消失或明显减轻差异有统计学意义(P＜0.05);1周内体温(≤37℃)的变化治疗组与对照组差异有统计学意义(P＜0.05);治疗四周和/(或)出院时，迟发性脑血管痉挛发生率，死亡率，治愈率，脑积水发生率，治疗组与对照组相比均差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组与对照组再出血发生率差异无统计学意义(P＞0.05);发生脑梗死，颅底粘连两组差异无统计学意义。

总之，分批放血性脑脊液治疗蛛网膜下腔出血，及时清理下腔内积血，早期头痛明显减轻，体温恢复正常;防止了DCVS发生及脑积水[4，5]，促进神经功能恢复，提高治愈率，降低致残率及死亡率。但不导致再出血，临床上值得推广应用。颅底神经根粘连及脑梗死并发症发生两组无显著性差异考虑与病例数少有关。目前，SAH的治疗，有条件的医院进行病因治疗如;动脉瘤，动静脉畸形，动静脉瘘的介入治疗或外科手术治疗。若同时，放血性脑脊液可以防止迟发性脑血管痉挛发作及脑积水，颅底粘连等并发症发生[6-7]。无上述条件的基层医院可以采用腰穿放血性脑脊液治疗蛛网膜下腔出血。但值得提醒的是，腰穿放血性脑脊液时一定要用针芯控制滴数15滴/min以下，要考虑到颅内蛛网膜下腔与脊髓蛛网膜下腔的压力梯度。

[1]韩仲岩.临床脑血管疾病学.上海.上海科学技术出版社，1994:203.

[2]陈清棠.临床神经病学.北京科学技术出版社，2000:219.

[3]王维治.神经内科主治医师700问.中国协和医科大学出版社出版，2000:518-519.

[4]惠品晶，王中，王之敏，等.TCD观察动脉瘤性SAH后脑血管痉挛的血流动力学改变.中风与神经疾病杂志，2006，23(3):333-335.

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[6]李峰.尼莫地平防治SAH后脑血管痉挛疗效观察中国实用神经疾病杂志，2009，12(24):52

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