慢性皮肤溃疡的辨证换药与辨证施护

王粤湘 何小燕 梁颖 李艳玲 农秀明 陈延芳 肖廷刚 张秀华

（1.广西中医学院第一附属医院，广西 南宁530023；2.广西骨伤医院，广西 南宁530023；3.广西北海市中医院，广西 北海536000）

笔者2008年12月～2010年11月对慢性皮肤溃疡患者采用中药辨证换药与辨证施护，通过对58例慢性皮肤溃疡患者进行观察，取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 108例病人来源于广西中医学院第一附属医院门诊（80例）、广西骨伤医院（14例）与北海市中医院（14例）。各院将病人随机分配到观察组与对照组。依据《中医病证诊断疗效标准》[1]（下称《标准》）确诊病例。纳入标准：慢性皮肤溃疡病程＞1个月，无其他特异性疾病，神志清楚，自愿配合观察。排除标准：特异体质的患者如结核病；有其他脏器严重慢性并发症者（心、肝、肾功能衰竭，急性脑血管病）；因各种原因中断治疗者。两组患者在性别、年龄、病程、溃疡面积、发病部位等方面比较，差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规外科换药法清洁伤口后，创面外敷雷佛奴尔纱布，无菌敷料包扎，每日换药1次。并按慢性皮肤溃疡常规护理。

1.2.2 观察组 首先用消毒生理盐水清洗创面，75%乙醇消毒创面周围皮肤，然后创面再用生理盐水清洗，对干性坏死组织及结痂，用手术剪予以剪除。对难以清除的干性坏死组织进行分类处理，位于中上焦创面外敷金黄膏，位于下焦创面外敷三黄膏，待容易脱落时再予以清除。创面清洁后，根据疮面情况辨证使用中药制剂进行换药，1次／2～4d，疗程30～60d，一疗程不愈合者继续第二疗程或多个疗程处理，直至愈合。

1.2.2.1 湿热内蕴 创面选三黄散掺九一丹外敷，1次／d。肉芽生长良好后，予拔毒生肌膏外敷，1次／2～4d。

1.2.2.2 脾虚湿盛 中上焦创面选金黄散加十一方药酒外敷，下焦创面选三黄散加十一方药酒外敷，1次／d。新鲜肉芽长出后，用拔毒生肌膏外敷，1次／2～4d。

1.2.2.3 气虚血瘀 选拔毒生肌膏加九一丹外敷，创面周围组织用三黄散调十一方药酒外敷，1次／d。新鲜肉芽长出后，用拔毒生肌膏外敷或玉红生肌膏纱条外敷，1次／2～4d。

1.3 辨证施护

1.3.1 情志护理 患者因反复长期治疗及病痛的折磨，心情容易烦躁。同时，对中医药的治疗效果不了解，常常对治疗信心不足。因此，治疗前要详细评估患者情况，治疗中多给患者关心、鼓励，介绍中医药治好的典型案例，使患者坚定信心，积极配合治疗。

1.3.2 换药护理

1.3.2.1 疮面避免使用刺激性较强的药物，如碘酊、酒精等。每次换药时，要先用生理盐水湿润纱布后再揭开，避免疮面与纱布粘连，造成再次损伤，增加患者痛苦。用药后疮面如有大量粘稠性、色泽明、气味淡腥的分泌物，这是疮面愈合佳象，应及时更换被渗出液渗湿的敷料，预防敷料结硬，影响伤口引流，或渗出液污染衣物，造成皮肤糜烂。疮面组织生长良好时，应每隔3d换药一次，以免过多换药刺激或损伤肉芽组织。

1.3.2.2 疮面用药厚薄要适宜。早期，脓水淋漓，腐肉固着不脱，肉芽不鲜呈灰白色，组织水肿，触之不易出血，要加强引流，控制感染，不可敷药过厚。当疮面呈鲜红色颗粒状，并有触之易出血的健康肉芽组织时，疮面应用盐水轻轻擦洗，干棉球擦干后薄薄敷上拔毒生肌膏，无菌敷料包扎即可。

1.3.2.3 疮面护理要辨清疮面组织生长情况，如疮面色黯、黄水浸淫、患部浮肿，配合手法按揉后，予十一方酒外敷，促进局部血液循环；疮面腐肉较多、少量脓苔不易剔除或有少量结缔组织，用九一丹加拔毒生肌膏祛腐生肌；疮面脓液较多，周围组织红肿灼热甚者，用三黄散或金黄散加十一方酒活血祛瘀、消肿止痛；疮面有干性坏死组织不易脱落，用三黄膏或金黄膏外敷，帮助坏死组织尽早脱落；疮面肉色苍白，四周肤色暗黑，用十一方酒纱布敷在疮面上，然后用神灯照射15min，以温阳通运；疮面肉芽生长良好时，用拔毒生肌膏（玉红生肌膏）生肌收口。疮面伤口张力过大，可用蝶型胶布包扎。

1.3.3 病情观察 认真辨认健康与不健康的肉芽组织，观察用药后脓液情况。如发现异常，要及时通知医生调整药物。同时，认真观察全身情况。在辨证治疗的过程中，如出现病情加重或出现新发疾病，应及时告知患者住院治疗。

1.3.4 饮食护理 唐代著名医书《千金方·食治篇》中谈到：“食能祛邪而安脏腑、悦神、爽志，以资气血。”治疗期间，应根据患者不同的症状指导不同的饮食，如湿热内蕴型饮食宜清淡易消化，多吃萝卜汁、水果以清热利湿，忌辛辣、烟酒鱼荤等物。脾虚湿盛型宜进食健脾祛湿、血肉有情之品，如山药、莲子、鸡蛋、瘦肉，忌生冷发物。气虚血瘀型需多食补中益气温阳之品，如黄芪、红枣瘦肉汤，或黄芪煎水代茶饮，多吃羊肉、鸡肉，以扶助正气，忌生冷、肥甘、厚腻。

1.3.5 健康指导 嘱患者保持情绪稳定、乐观，注意休息，搞好室内环境清洁卫生和皮肤清洁，勤修剪指甲，防止抓伤、重复感染；每日进行力所能及的体育锻炼，增强体质；切勿用手挤压患处，以免发生邪毒内陷；积极查找并控制原发疾病，及时祛除诱因。

1.4 疗效观察

1.4.1 观察方法 在开始治疗后的每10d记录患者疼痛程度（按1～3分记录）、周围皮肤红肿度（0分，无肿胀；1分，较正常皮肤肿胀，但皮纹存在，淡红；2分，皮肤肿胀伴皮纹消失，皮温稍高，较红；3分，皮肤明显肿胀，皮温明显增高，潮红）、腐肉脱落程度（0分，无脱落；1分，小部分脱落；2分，大部分脱落；3分，全部脱落）、肉芽生长情况（0分，无生长；1分，开始生长，覆盖面小于疮面面积的1／3，颜色淡红；2分，生长良好，覆盖面大于疮面面积的1／3，颜色鲜红；3分，生长良好，覆盖面大于疮面面积的1／2，颜色鲜红）。治疗前和治疗30d、60d、90～240d均对溃疡面积进行测量。

1.4.2 疗效判定[2]痊愈：创面愈合，临床症状消失；显效：创面缩小75%，临床症状消失。有效：创面缩小25%，临床症状改善；无效：创面缩小不足25%，临床症状无改善。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0医学统计软件包进行数据处理，所有数据均以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 临床疗效（表2～6）

表2 患者治疗30d（第一疗程）效果比较 例（%）

表3 患者治疗60d（第二疗程）效果比较 例（%）

表4 患者治疗90d（第三疗程）效果比较 例（%）

表5 患者治疗90～240d效果比较 例（%）

表6 患者治疗前和治疗后30d疼痛评分及肉芽生长情况比较 （±s，分）

表6 患者治疗前和治疗后30d疼痛评分及肉芽生长情况比较 （±s，分）

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2.2 安全性评价 两组均未见不良反应，均能坚持治疗。

3 讨论

慢性皮肤溃疡是指不同原因所导致的身体表面组织坏死、溃烂、缺损的一类疾病。属中医疮疡、臁疮、席疮范畴。中医学认为，疮疡是由火毒所致，热胜则腐。热毒与气血相搏，阻滞气血，导致气滞血瘀、日久生腐。气血不足、新肉难生，瘀血不去、新肉不生，又夹腐肉、湿毒不尽，阻碍了新肉生长[3]。因此，治宜清热解毒、活血化瘀，提脓、化腐生肌。换药中根据患者疮面愈合情况和中药的具体作用来分别应用。如：对于难以清除的干性坏死组织，中上焦创面外敷金黄膏，下焦创面外敷三黄膏。金黄膏药方中大黄苦寒泄降，荡涤阳明实热，行瘀血；天花粉入肺胃经，清热生津，降火润燥，排脓消肿；黄柏、生苍术清热燥湿；白芷为阳明主药，可排脓生肌，行气破瘀，通经止痛；姜黄下气破血，除风热消痈肿；厚朴、生天南星、陈皮，行气、化痰、散郁结，生甘草缓急止痛，调和众药[4]，故用于上焦创面较好。而三黄膏中黄芩、黄连、黄柏为清热燥湿、泻火解毒之药，均入大肠经；蒲公英清热解毒、利湿，加强主药功效；姜黄、当归活血祛瘀，通经止痛，促进局部血液循环；冰片辛凉渗透，消炎止痛，诸药合用消炎消肿止痛，所以常用于下焦创面。九一丹具有拔毒除脓、去腐生肌的作用[5]，当脓苔不易剪除时，用九一丹直接撒在脓苔上，能促进伤口自溶性清创，营造新鲜创面，有利于新的肉芽组织生长；当疮口脓腐已净，进入肉芽组织增生和表皮细胞增殖期时，选择拔毒生肌膏薄薄的贴在疮口表面，使药物与疮口紧密接触，可刺激肉芽增生[6]，达到促进溃疡疮面早日愈合的目的。作为中医护理人员，要牢牢掌握中药的作用特点，仔细辨别疮面情况，具体分析，具体应用，再配合辨证施护和健康指导，就能充分发挥中医中药的优势，加速伤口愈合，减少复发，提高治愈率。

本研究结果证实，对慢性皮肤溃疡采用中药辨证换药与辨证施护，可发挥中医中药的优势，提高治愈率，具有操作简便、安全、无毒副作用的特点，是治疗慢性皮肤溃疡的有效方法。

[1]国家中医药管理局.ZY／T001－1～001.9－94.《中医病证诊断疗效标准》[S].南京：南京大学出版社，1994.

[2]国家中医药管理局科教司.《中医外科病证诊断疗效标准》[S].北京：人民卫生出版社，1999：48.

[3]王成梁，张春晖，马淑兰，等.化瘀渗湿解毒法治疗臁疮83例疗效观察[J].中国实用医学杂志，2005，18（19）：1156.

[4]高静华，袁杰.金黄膏的制备及临床应用[J].中国医药指南，2010，8（2）：39－40.

[5]刘德成，王强，陈桂英，等.乳管瘘临床分析[J].普外临床，1994，9（5）：312－313.

[6]王粤湘，彭锦芳，何小燕，等.慢性皮肤溃疡中药辨证换药的临床护理研究[J].护理学杂志，2009，（14）：58－59.