动态脑电图观察对Creutzfeldt-Jakob病的诊断价值探讨(附1例临床报告)

王广文， 李 娜， 吕玉丹， 林卫红

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)又称克-雅脑病，是由朊蛋白引起的可传递的神经系统变性疾病，发病时潜伏期长、危害大，由于其特殊的传染性，所以早期、无创性、准确诊断CJD对预防医源性传播非常重要。CJD特征性的脑电图周期性尖慢复合波(periodic sharp avecomplexes discharge，PSD)以及神经影像学表现是重要的诊断依据［1］，其中动态脑电图观察在CJD诊断中的重要地位已被国内外学者所公认［2］。现将吉林大学白求恩第一医院神经内科2008年诊断的1例散发性CJD患者的动态脑电图演变和神经影像学检查研究报告如下。

1 临床资料

患者，女性，72岁，退休教师。因左侧肢体活动不灵2w，加重伴言语笨拙、右上肢活动不灵4d于2007年1月3日入院。于2007年12月11日开始出现左上肢活动笨，不能持物，症状逐渐加重，几天后出现左下肢活动不灵，尚可行走，同时伴有左侧肢体抖动，肢体僵硬，于当地医院住院，按“脑梗死”治疗，症状未见好转，逐渐加重，右侧肢体也出现同样症状，不能行走，同时自觉言语笨拙，为求进一步诊治入我院。病程中无发热、头痛。既往史:1989年5月曾因骑摩托车摔到后导致腰部损伤;1994年股骨头摔伤;2002年行股骨头置换术。该患缘于2007年10月初开始偶尔出现记忆力减退，表现为上厨房后忘记自己做什么，找不到自己家里的卫生间在哪里等，但未介意。高血压病史2w。入院查体:意识清楚，查体配合，表情呆滞，不完全混合性失语，无主动性言语，四肢肌力5级，肌张力明显增高，双上肢可见肌阵挛，掌颌反射、吸吮反射阳性，有强握及摸索。四肢腱反射减低，病理反射(－)，脑膜刺激征(－)。辅助检查:头部CT示双侧多发腔隙性脑梗死。脑电图示频繁暴发2.5～3HZ棘尖慢波，呈中长程及节律规整，散发高幅尖波，中央区、顶区、枕、颞区显著(见图1)。血生化检查正常。入院后第4天出现幻视，自述能看到蝴蝶、苹果等物品。且双上肢阵挛现象加重，病情加重不能配合查体，此后出现意识模糊。于入院后第11天出现病理反射。后复查脑电图示典型PSD改变(见图2)。头部MRI弥散成像示双侧基底节区、枕叶、顶叶皮质基本对称异常信号(见图3)，临床诊断CJD。患者住院21d后出院，经随访出院6个月后死亡。

2 讨论

Creutzfeldt-Jakob病是一类由具有传染性的朊蛋白(Prion)所致的以精神障碍、痴呆、帕金森样表现、共济失调、肌阵挛等中枢神经系统损害为主的可传播性、慢性、进展性、致死性疾病，是人和动物共患病。我国自1980年起，巳发现20余例经剖检或活检证实的CJD［3］。朊蛋白的分子生物学特征是具有传染性及遗传性，并且抵抗力强，潜伏期可长达几年至几十年。健康人的细胞内存在正常的朊蛋白，即PrPC，当外来致病的朊蛋白或遗传性突变导致PrPC变为PrPSC时，中枢神经系统即发生病变。CJD的早期诊断十分困难，单凭临床症状和体征很难诊断，因此寻找一种临床适用、准确客观的早期诊断方法，不仅有利于患者，而且对预防医源性传播十分有益。目前确诊主要靠病理学证据，但临床取材困难，而且容易造成医源性传播［4］。脑脊液中标志蛋白14-3-3的测定对诊断CJD有重要价值，同样因条件所限，多数医院不能做此项检测。目前临床诊断主要依据病史、神经影像学及脑电图检查，脑电图监测和头部DWI扫描已经成为生前早期、无创性诊断CJD的重要辅助手段。脑电图检查无创伤性，安全并且方便，一般医院均具备条件，患者及其家属容易接受，可以跟踪观察。本病患者初期脑电图表现为非特异性慢波，病程中慢波逐渐增多，后期可出现周期性同步放电(periodic synchronous discharge，PSD)，PSD 是 CJD 特征性表现之一，表现为高波幅尖慢复合波周期性发放，复合波持续时间100～600s不等，对CJD诊断的敏感性一般认为60% ～100%不等［5］。本病例通过动态监测患者的脑电图变化发现早期脑电图(发病3个月)，仅表现为弥漫性慢波，未见典型PSD，随病情加重，脑电图显示有典型PSD现象。周期波为高幅尖波、慢波、三相波或多相波，一个患者的脑电图可先后出现上述一种或多种周期波，随着病程进展、病情加重可逐渐扩展为普遍阵发性、周期性、两侧对称同步性周期现象。另有报道［6］CJD患者PSD释放的病程区间因人而异，最早可以发生在病程第5周，最晚在病程的第11个月，通过本例的观察结果提示了反复监测脑电图对诊断CJD的重要性。通过早期反复监测临床可疑CJD患者脑电图和DWI，有助于早期诊断CJD，而且是行之有效、安全可靠的检查方法。脑电图呈现周期现象也可见于其它疾病，如:严重脑病、脑炎、癫痫、巴比妥中毒和酒精性痴呆患者，但根据病史和症状以及脑电图演变规律可以区别。故临床可疑CJD患者，应反复监测其脑电图变化，特别是进行24h脑电图监测，不能凭一次脑电图监测未见PSD就否定或不考虑CJD的诊断，应跟踪检查直至发现具有特征性诊断意义的周期现象，临床确诊以预防医源性传播。

图1 2008年1月10日脑电图:背景为1.5～2.5Hz不规则慢活动顶-枕-颞区阵发出现中高幅棘慢波，同步或不同步出现，右侧为著

图2 2008年1月18日脑电图:全导阵发出现高幅“三相波”(负-正-负)，双侧对称同步，呈周期性变化(PSD现象)

图3 头部MRI弥散成像示双侧基底节区、枕叶、顶叶皮质基本对称异常信号

［1］ Irani DN.The classic and variant forms of Creutzfeldt-Jakob disease［J］.Semin Clin Neuropsychiatry，2003，8(1):71 －79.

［2］ 张家堂，蒲传强，朗森阳，等.Creutzfeldt-Jakob病临床、病理及影像学研究［J］.临床神经病学杂志，2005，18(1):4.

［3］ 马涤辉.中枢神经感染性疾病//张淑琴.神经病学［M］.第2版.北京:高等教育出版社，2008.183－209.

［4］ Pereira E.Diffusion-weighted sequence on MRIfor the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease［J］.Arq Neuropsiquiatr，2002，60(4):906 －908.

［5］ 戴晓蓉，邬剑军，董 强.Creutzfeldt-Jakob病11例临床分析［J］.中风与神经疾病杂志，2008，25(2):208－209.

［6］ 张家堂，蒲传强，郎森阳，等.1例Creutzfeldt-Jakob病的神经影像学与脑电图长期跟踪研究［J］.解放军医学杂志，2008，33(6):743－746.