脑卒中后吞咽障碍患者早期康复训练的护理体会

孙丰云 高亮

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，急性脑卒中患者中约30% ～72%存在不同程度的吞咽功能障碍［2］，尽早对其进行护理干预和功能训练，可改善吞咽功能，促进疾病的康复。2009年3月至2010年9月，对我科收治脑卒中吞咽障碍的患者，制定了以吞咽障碍功能训练为主的早期康复护理方法，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年3月至2010年9月住院的脑卒中吞咽障碍患者共60例，随机分为早期康复护理治疗组30例(康复组)和常规护理治疗组30例(对照组)。康复组30例，女20例，男10例，平均年龄(65.6±6.5)岁;对照组30例，女22例，男8例，平均年龄(64.1±7.6)岁。两组病例在性别、年龄、病情程度、既往史上差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 病例入选标准 ①脑卒中患者。②全部病例均经头颅MRI/CT检查证实。③全部病例均符合1995年全国第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准［3］。④全部病例诊断明确、神志清楚、生命体征平稳、神经学体征不再进展。⑤全部病例吞咽障碍诊断明确。

2 护理方法

康复组的康复护理训练方法：分为吞咽基础训练和摄食训练。

2.1 吞咽基础训练 15例患者均接受吞咽基础训练，即不用食物、针对功能障碍的训练。具体方法：①摄食-吞咽器官(口唇、颊部、舌、软腭部、咀嚼肌、咽喉肌群等)的训练;口唇张合：让患者面对镜子，独立进行紧闭口唇的练习。此时麻痹一侧会被拉至健康一侧，患者可用自己的手保持正常位置。舌伸展不充分时，用纱布轻轻包住舌尖用力向外拉，然后让患者往后收缩舌部，使舌部前后运动。②发声、构音训练;练习发元音，并且尽可能拉长时间;练习吹蜡烛。③诱发吞咽反射训练;用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。④吞咽模式训练;从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。⑤呼吸强化及排痰训练;按住墙壁或桌子，或两手在胸前交叉用力推压(pulling)。⑥低中频率通电疗法：为了维持或增强吞咽相关肌肉，经过皮肤进行电刺激。

2.2 摄食训练［4］使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的训练。①体位：让患者半卧位或采取健侧卧位，利用重力作用使食物主要集中在健侧口腔，减少食物在瘫痪侧的残留，使吞咽较顺利地完成。②食物的形态：柔软，密度及性状均一;有适当的粘度，不易松散;通过口腔和咽部时容易变形;不易粘在黏膜上。③摄食入口量;使用“一口量”约3～4 ml，在给予食物时，让患者想着“吞咽”的系列动作，将勺放置舌中部，把食物倒在舌上，鼓励患者吞咽。为防止吞咽时食物误入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽部的食物残渣。④进食速度：速度应由慢开始，不宜过快，同时还要注意餐具选择，观察使用情况，尽量选用适宜、得心应手的餐具，有助于顺利摄食。⑤进食时对舌肌麻痹致搅拌失灵者，可将食物团送至舌根部，随之用匙轻压舌根部，引起吞咽反射将食物吞下。对伴有面瘫的患者食物从患侧口角掉出来潴留在颊部，应让患者用健侧手持匙，把食团放在健侧舌后部或健侧颊部，或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢，舌稍缩回附着上腭，再进行咽下运动［5］。

2.3 吞咽训练注意事项 ①吞咽训练时应注意：空吞咽与进食吞咽交互进行，每次进食吞咽后应反复几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。②患者情绪经常不稳定，烦躁，易怒，不易合作，所以护士要把训练方法、过程和转归告知患者及家属，以取得配合并加强心理护理，整个吞咽训练过程要吸引患者注意力，因患者注意力常不集中或注意时间很短，应用强烈、简短、夸张性语言刺激，待注意力集中时，抓紧训练。③早期摄食功能训练，每周效果评价1次，共3周。④进食前后协助漱口，保持口腔清洁。

2.4 治疗时间 康复组患者吞咽训练观察时间为3周。缺血性脑卒中的发病的当天，当患者意识清楚，对听觉、视觉刺激的简单指令能做出正确反应如吸吮、咀嚼等，而出血性脑卒中生命体征稳定，神经系统症状不再恶化48 h后均可进行，每天在早、中、晚饭时根据上述训练内容进行针对性的治疗，每次治疗时间30 min左右，把治疗方法和注意事项告之并教会家属，取得家属协助治疗。对照组的方法是按神经内科常规护理进行护理治疗。

3 结果

见表1。

表1 2组患者吞咽障碍康复训练情况比较

经过上述治疗，按以上吞咽评估标准，康复组治疗后评分较治疗前明显改善，并且与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

4 讨论

吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，轻者影响营养摄入和发音，产发悲观心理，致使生活质量下降;重者则造成严重营养不良、吸入性肺炎甚至窒息死亡。有效的早期吞咽功能训练，不但可加强患者吞咽功能恢复，同时也大大减少了并发症，有效防止误咽［6］。经过早期吞咽基础训练和摄食训练的康复组我们发现效果有明显改善，本组30例患者经过早期康复训练后有效率达90%，肯定了早期进行康复摄食训练的效果。说明及时合理的早期吞咽功能训练可使患者更早恢复经口吞咽进食。由于患者脑卒中后发生了较大的心理变化，大多数患者会出现焦虑、抑郁和悲观心理［7］，因此，做好患者的心理护理很重要，我们应当让患者知道经过治疗和康复训练后，各种功能障碍可得到最大的改善，大部分患者生活能自理，尽可能地争取患者的信任与配合。同时早期进行吞咽功能训练，还可防止咽下肌群发生废用性萎缩［8］，加强舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，从而避免发生误吸，防止肺部并发症发生。

［1］大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食―吞咽障碍的评价与训练. 中国康复医学杂志，1997，12(3)：141-143．

［2］黄东锋，丁明辉，陈少贞，等.急性脑卒中患者的功能特点与早期康复干预的标准.中华物理医学与康复杂志，2001，23(5)：273-274．

［3］全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，(6)：379．

［4］智建霞，崔欣.脑卒中吞咽障碍患者早期康复训练的意义中华现代护理学杂志，2009，6(7) ：595-597．

［5］汪洁.神经源性吞咽功能障碍的评价.中国康复学医志，1996，46(11)：38-41．

［6］张志红.脑卒中患者吞咽功能障碍的康复训练效果观察 中外健康文摘，2010，26(1)：41．

［7］大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志，1997，12(3)：142．

［8］周惠娥，张盘德，张薇丰．异化技术治疗延髓麻痹吞咽障碍的临床观察.中国康复医学杂志，2005，20(3)：207．