胃癌伴呕血术前介入治疗的临床研究

许哲

胃癌是最常见的消化管恶性肿瘤，其发病率和死亡率分别占我国全部恶性肿瘤的18.2%和25%，由于胃癌早期无特异性的临床表现，常易被误诊为胃炎或其他胃良性病变，确诊时91%以上已为进展期，并多已有局部组织，淋巴结，临近脏器转移。多年来，外科扩大根治切除术是治疗胃癌的主要手段，但由于患者就诊时多属晚期，单纯手术切除的疗效较差，5年生存率仅20%～50%。对不能手术切除，根治术后复发或姑息切除，改道和探查的胃癌患者主要采用以静脉途径化疗和放疗为主要措施的综合治疗，但其有效率较低，且全身化疗存在着局部药物浓度低，毒副作用大的缺点。近年来，随着影像和介入技术的发展，动脉灌注化疗和动脉化疗加栓塞在胃癌的治疗中取得了良好的疗效，特别对胃癌伴呕血术前化疗栓塞取得了良好的效果。我院已开展了此项介入治疗2005年1月至2011年1月共诊治胃癌伴呕血患者65例进行总结，并与对照组进行比较，评价化疗栓塞术的疗效，不良反应及对手术切除的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 化疗栓塞后手术组共30例患者，男20例，女10例，年龄为44～72岁，平均59岁;单纯手术组共35例，男28例，女7例，年龄为41～68岁，平均58岁。全部病例均经临床和X线、胃镜诊断为胃癌，并由手术和病理组织学证实。

1.2 化疗栓塞 胃癌伴呕血患者30例，术前经止血，对症治疗后呕血症状未见缓解，贫血严重，无法行手术切除，立即采用seldinger技术经皮股动脉穿刺插管，将5F胃左导管或RH导管或cobra导管超选至胃左动脉或胃右动脉，部分患者采用SP微导管超选择，行DSA血管造影，确定肿瘤的大小、部位及血供情况，发现胃左动脉出血26例，胃右动脉出血4例，诊断明确后先行出血血管部分栓塞术，再行灌注化疗药物5-FU1.0 g，表阿霉素60 mg，丝裂霉素15 mg，灌注完毕后再用明胶海绵颗粒行胃左动脉或胃右动脉栓塞，栓塞后造影见出血血管消失、肿瘤染色完全消失，术中呕血25例消失，术后6 h 5例呕血消失。

1.3 疗效评定 化疗栓塞术后7～15 d行胃癌切除术，术前复查钡餐或胃镜，观察肿瘤大小、形态的变化，术中统计手术时间、出血量，肿瘤切除率并与单纯手术组比较，术后标本用10%中性甲醛固定后，于肿瘤的不同部位取材4处，制成组织切片，观察肿瘤细胞的坏死程度，根据肿瘤的坏死程度，将其分为轻度坏死(＜50%)、中度坏死(50% ～75%)、重度坏死(75%以上)。

图1 腹腔动脉造影见胃左动脉明显增粗、迂曲，动脉期可见大量的肿瘤染色

图2 栓塞后造影显示胃左动脉分支闭塞，肿瘤及出血动脉消失，胃左动脉主干显影良好

2 结果

2.1 手术成功率 化疗栓塞术全部获得成功。不良反应主要有胃肠道反应、感染、发热等，多数患者钡餐或胃镜并不能显示肿瘤有明显缩小，但病理检查则提示大部分肿瘤有中等程度以上的坏死，影象学表现、坏死程度及不良反应详见表1。

表1 化疗栓塞组术后资料

表2 两组患者的手术时间、术中出血量、肿瘤切除率及生存时间(±s)

表2 两组患者的手术时间、术中出血量、肿瘤切除率及生存时间(±s)

组别 手术时间(h) 出血量(ml) 完全切除率(%) 生存时间(月)单纯手术组 5.3±0.4 480±43 66.2 37.3(5-52)化疗栓塞后手术组 2.5±0.5 230±37 87 48.6(7-61)P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 胃癌术前栓塞的必要性 化疗栓塞在肿瘤的治疗方面有其独到的优势，具体体现：①栓塞后呕血消失，肿瘤缩小，为手术切除赢得了宝贵时间。②使肿瘤局部化疗药物浓度增高，提高了治疗效果。③减轻全身的不良反应。④可以选择性栓塞肿瘤供血动脉，使其丧失“营养”而死，大量报道表明，化疗栓塞不仅可以改善患者的生命质量，而且可以提高肿瘤的治疗效果，延长患者的生命。金雪熙等［1，2］介入治疗胃癌患者可使肿瘤坏死并明显缩小，生命延长，但在大部分肿瘤患者化疗栓塞仅作为手术或其他疗法的一个辅助手段。对胃癌患者我们认为，化疗栓塞应作为手术前的一个常规治疗，在手术前给予化疗栓塞对提高手术切除率具有重要的临床价值［3，4］。

3.2 术前化疗栓塞的临床价值 术前化疗栓塞可使肿瘤内药物浓度提高10～30倍，达到抑制或杀死肿瘤细胞的目的。化疗栓塞可提高胃癌的治疗效果：①使病变范围缩小;虽然术前消化道造影并不能完全证实化疗栓塞使病变范围明显缩小，但术中及病理发现，大部分病例可发生50%以上的坏死，病变范围较前局限缩小。②减少了手术的创伤;与单纯手术组相比较化疗栓塞组的手术出血量明显减少(单纯手术组平均出血量480 ml，化疗栓塞组230 ml)，手术时间明显缩短(单纯手术组平均5.3 h，化疗栓塞组平均2.5 h)其主要原因为肿瘤动脉的闭塞，病变范围的缩小，手术切除相对容易。③使手术切除率提高;对胃癌患者而言，争取手术切除是治疗的首选，由于位置及病变的特殊性，胃癌的常规手术切除率较低，但术前应用化疗栓塞后，由于病变范围缩小，病变与周围正常组织的界限变得清晰，使手术切除变得容易，手术切除率明显提高(单纯手术组66.2%，化疗栓塞组87%)。

总之，化疗栓塞由于创伤小，见效快，不良反应轻微，疗效显著，应将其列为胃癌手术前的一项常规治疗技术。

［1］金雪熙，杨大明，徐幼龙，等.胃癌术前选择性动脉灌注化疗.介入放射学杂志，2001，10(06)：344-345．

［2］刘福坤.进展期胃癌手术前后介入治疗.中国实用外科杂志，2001，21(7)：403-404．

［3］刘灿均，王兴华，李立.术前介入化疗及栓塞对贲门癌的治疗价值.介入放射学杂志，2003，12(5)：355-356．

［4］Fok M，Wong J.Squamous cell carcinoma.In：Pearson F G，Deslauriers J，Ginsberg RJ.Esophageal surgery，New York，Churchill Livingstone，1995：571-586．