腰椎加脑室置管治疗颅内感染患者的护理

曹军容,郑勇玲,梁玉红

(湖北省襄樊市中心医院神经外科,湖北襄樊,441021)

颅内感染是颅脑手术后常见的严重并发症之一,是一个影响脑、脊髓、被覆组织及其邻近的解剖结构的多种病理过程,一旦发生,极难控制,临床治疗非常棘手[1]。自Vourc'h等为降低椎管内脑脊液压力以治疗脑脊液漏,首次提到腰穿持续外引流脑脊液以来,有人在临床应用这一技术治疗神经系统疾病并取得满意疗效[2]。应用腰大池置管闭式引流治疗颅内感染,将感染的脑脊液持续引流至体外,可促使脑脊液分泌,起到对炎性脑脊液的冲洗置换作用,缩短了病程,促进了患者的痊愈[3]。

本科采取腰椎+脑室置管,脑室、鞘内注药及腰椎置管间断引流治疗颅内感染的方法取得显著效果,本文总结腰椎加脑室置管治疗颅内感染患者的护理。

1 资料与方法

34例患者,男26例,女 8例,年龄 35～65岁,平均50岁;均为开颅术后出现颅内感染(其它医院转入25例);颅脑外伤6例,脑出血术后8例,动脉瘤术后 10例,脑积水分流术 10例;有脑室外引流者15例;发生颅内感染时间为术后3～10 d。

34例随机分为2组,各17例。第1组病例行腰椎+脑室置管,腰穿置管自L3/4椎间隙,用硬膜外麻醉导管行腰蛛网膜下腔置管深5～15 cm。术毕,尾端接无菌引流袋,低位或平位闭式引流。2次/d向管内注射高敏抗生素(0.9%生理盐水稀释),注药后夹管3 h后开放引流每2 h引流20～30 mL,同时经脑室外引流管行脑室内注入相同的高敏抗生素并持续夹闭脑室外引流管,每日行脑脊液常规检查,连续3次常规检查正常时拔管。第2组病例每日腰穿放脑脊液20～30 mL,鞘内注射高敏抗菌素1次,脑脊液常规检查正常后不再注药。两组均同时静脉给予敏感抗生素。

2 结 果

两组治疗结果比较:第1组脑压控制好,症状恢复快,重残 1例,无死亡病例;第 2组脑压下降慢,重残3例,死亡2例。见表1。

表1 两组治疗结果比较

3 护 理

腰穿后去枕平卧6 h,在行腰穿引流治疗过程中,患者绝对卧床休息,密切观察意识状态、生命体征及瞳孔变化。正确区分头痛属颅内高压还是颅内低压,及时调整脑脊液引流量和滴速。低颅压性头痛的特点是在抬高床头时头痛加重,予以去枕平卧,减慢引流速度可缓解。体温的观察是早起发现颅内感染的重要手段。术后3 d体温无下降趋势或体温下降后有骤然上升者,都应考虑颅内感染的可能,如果伴有脑膜刺激征,则更提示颅内感染[4]。

由于引流管很细,每分钟的引流量较少,为保持引流畅通,引流袋应置于床下,低于穿刺部位约15～20 cm为宜 。滴速一般2～5滴/min为宜[5]。为防止过度引流及脑内椎管内死角能得到充分的引流,本科采取间断开放引流管,即每2 h放20～30 mL,在放够20～30 mL脑脊液后的时间关闭引流管。过快过量引流有致颅内血肿或脑疝形成的危险。在引流过程中要保持匀速慢滴,切忌阵发性快滴或因管道系统欠通畅而不滴。因此在护理上应注意以下几点:①当患者改变体位,头部高度发生改变时应重新调节引流速度,使患者颅内压维持在正常水平。②保持引流通畅。对躁动者加约束带,防止牵拉及误拔引流管。搬动患者、变换体位时,由2名护士共同完成,注意导管位置,各种操作完毕后确认管道无扭曲、受压、闭塞、脱落及引流状态良好方可离去。

由于腰穿持续外引流在一定程度上使颅腔与外界相通,增加了颅内感染的机会,因此护理上应注意以下几点:①病室用空气净化器消毒2次/d,减少探视和人员流动。②置管部位以外周穿刺中心静脉置管(PICC)固定,能持久保持穿刺点无菌、干燥,便于随时观察置管部位皮肤是否有发红肿胀等异常现象。③对暴露在皮肤外端的引流装置用75%的酒精消毒3次/d。④搬动患者时,先夹闭开关再搬动,防止引流液逆流。⑤严格遵照无菌操作原则进行。⑥每日更换引流袋时,留取少量引流液标本做脑脊液检查,查脑脊液生化或送细菌培养。

毒副反应是药物所致局部蛛网膜炎和神经根刺激症[6]。注意观察有无穿刺部位酸胀、有无腰痛、臀部发麻、下肢胀麻乏力甚至抬举困难、尿潴留、尿失禁、低热、头痛及肝肾毒性等。Watanbe[7]报告1例患铜锈假单胞菌性脑膜炎的59岁患者,在接受庆大霉素全身和鞘内用药后,脑干出现特征性损害,呈多样性,微小而分散,有轻度炎症反应。杨平等[8]报道3例均于鞘内注射庆大霉素后出现肢体弛缓性瘫痪、感觉障碍、二便失禁、肠麻痹等较严重的毒性反应。

在引流过程中,随着脑脊液色泽的清亮,蛋白含量的下降,细胞计数减少,脑脊液漏的停止,应及时拔除引流管。否则,尽管每天行局部的消毒和更换敷料,仍有可能诱发或加重感染。

[1] 陈雪江,时毅敏,梁荣芳,等.颅脑手术后颅内感染相关危险因素分析与放置对策[J].华北煤炭医学院学报,2008,10(1):9.

[2] 程先军,唐建建,姜 曙.腰穿脑脊液持续引流辅助治疗颅内感染的临床研究[J].华西医学,2004,19(4):613.

[3] 陈江宏,熊卫军.腰穿置管持续引流脑脊液置换加鞘内注药治疗重症颅内感染[J].中国现代医学杂志,2004,14(2):98.

[4] 胡声斌,凌兴飞,孙 伟.13例颅脑外伤术后患者颅内感染的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(5):71.

[5] 李亚群,戚益群,蒋和娣.神经外科患者腰穿置管持续外引流治疗的术后护理[J].全科护理,2011,9(2):524.

[6] Polsky B.Intraventricular therapy of cryplocoocal meningitis via a subcutancons reseroir[J].Aml Med,1986,81(1):24。

[7] Watanbe L,Hodeges G R,Dworzack D l,et al.Neurotoxicity of intrathecal:a case report and experiment study[J].Ann Neurol,1978,4(6):5764.

[8] 杨 平,谭方伦.鞘内注射庆大霉素致脊髓功能严重障碍3例[J].中国神经精神疾病杂志,1999,25(4):229.