前移护理干预对颅内动脉瘤破裂早期行夹闭术患者预后的影响

王 卫

(江苏省泰州市人民医院北院神经外科,江苏泰州,225300)

颅内动脉瘤是由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出[1]。动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血(SAH)是常见的脑血管意外,患者病情重,致残率、病死率高,早期手术是防止动脉瘤破裂的重要手段[2]。早期明确诊断和进行合理的治疗护理,对预后有很大影响。本研究探讨前移护理干预对颅内动脉瘤破裂早期行夹闭术患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月～2010年12月在本院行颅内动脉瘤破裂早期夹闭手术患者32例,其中男18例,女 14例,年龄 34～68岁,平均 51.2岁。32例均经CT、MRI或血管造影(DSA)证实为颅内动脉瘤,其中单纯蛛网膜下腔出血29例,蛛网膜下腔出血合并脑室出血1例,前纵裂池出血及额叶颅内血肿2例。DSA检查提示前交通动脉瘤12例,后交通动脉瘤 10例,大脑中动脉瘤2例,椎动脉瘤3例,基底动脉瘤5例。临床表现多为突发性剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征、一侧肢体活动障碍、动眼神经麻痹、视力下降等。术前Hunt-Hess分级[3]:Ⅱ级19例,Ⅲ级12例,Ⅳ级1例。随机将患者分为干预组和对照组各16例,2组患者在性别、年龄、病情、格拉斯哥(GCS)评分及Hunt-Hess分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2组均采用显微外科技术,选用翼点或改良式翼点入路行颅内动脉瘤瘤颈夹闭术。对照组患者采用神经外科常规护理,干预组在此基础上采用围手术期预见性护理干预,包括心理干预、再出血干预、消化道出血干预、脑血管痉挛干预、电解质紊乱干预、肺部感染干预。

1.3 观察指标

观察患者再次出血、消化道出血、脑血管痉挛、肺部感染、电解质紊乱等并发症的病例数。出院时按GCS标准评价疗效:恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物生存、死亡。

2 结 果

与对照组相比,干预组患者的并发症,包括再次出血、消化道出血、脑血管痉挛、肺部感染、电解质紊乱等的发生率均明显降低,差异有统计学意义,P<0.05,见表1。

表1 两组患者并发症发生情况的比较

出院时按GCS标准评价疗效,干预组患者GCS评分与对照组相比明显升高,致残率和死亡率均低于对照组,疗效好,差异有统计学意义,P<0.05。

3 护理干预

3.1 心理护理干预

患者因发病急,出现剧烈头痛、呕吐、语言及肢体功能障碍,住院后需要绝对卧床,常引起情绪不稳定,表现为紧张、焦虑和烦躁,需要心理支持和安慰。动脉瘤可因情绪波动,精神过度紧张等情绪变化再次破裂而危及生命。所以护理人员应将心理护理贯穿于疾病治疗的全过程,用平和的语言和肢体语言介绍疾病相关知识,简要介绍手术过程及治疗的有效性和安全性,让患者有安全感,消除因对疾病不了解而产生的恐惧心理,激发患者以积极的心态配合治疗护理。

3.2 再出血的护理干预

动脉瘤破裂出血患者40%～60%出现警惕性先兆,如头痛、眼痛、脸痛或视力减退等[4],护理人员应严密观察患者出血的早期症状,观察患者的意识、瞳孔、生命体征的变化及肢体活动情况,动态观察CT变化,术后注意引流液的量、颜色、性质变化,及时发现再出血,及时处理。保持病室的安静,避开烦躁及气管切开需要吸痰、翻身叩背的患者;床头抬高15°～30°,以利静脉回流,减轻脑水肿,降低颅内压;向患者及家属说明安静卧床休息、翻身动作要轻、避免剧烈咳嗽、床上排便、禁忌用力排便的重要性,必要时给予缓泻剂;嘱家属不说或不做让患者情绪波动的话语或举动(如接久违的电话、谈论家庭问题、社会敏感的话题等)[5],减少亲友探视;头痛剧烈者用止痛剂,必要时给予镇静剂。

3.3 消化道出血的护理干预

由于手术创伤大和激素、扩张微血管药物的应用,容易出现应激性溃疡所致的消化道出血。入院后常规使用制酸剂或质子泵抑制剂,术后早期进食预防应激性溃疡的发生,神志清醒的患者术后第1天进食流质,意识障碍者术后第2天鼻饲流质,少量多餐。

3.4 脑血管痉挛(CVS)的护理干预

脑血管痉挛一般发生在出血后2～3 d,7～10 d达高峰,2～4周逐渐缓解。手术及血液刺激可引起反射性脑血管收缩,减少脑血流量,引起脑组织缺血缺氧,重则可引起弥漫性脑水肿或脑梗死。患者常表现为蛛网膜下腔出血(SAH)症状,经治疗好转后又出现或进行性加重,意识障碍加重,瞳孔忽大忽小,颈项强直,白细胞持续增高,持续发热等,应动态观察有无CVS症状,做到早发现,早处理。持续中流量吸氧,改善脑组织缺氧;尼莫同是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂,能有效预防和治疗脑血管痉挛所致的缺血性神经损害,入院后常规给与尼莫同50 mL(10 mg),以1/h持续微泵静脉输注15 d,注意有无血压下降、面色潮红等不良反应,本组有2例用药后血压下降,减少用量后血压回升;术后脑室外引流2～3 d,结合腰穿引流血性脑脊液至脑脊液清亮,从病因上减少引起CVS的因素。

3.5 电解质紊乱的护理干预

准确记录24 h液体出入量,注意出入量的平衡,根据尿量调节输液速度,动态监测血电解质的变化,做好饮食指导,维持水电解质平衡。

3.6 肺部感染的护理干预

由于术前误吸,术后昏迷,因此应保持呼吸道通畅,按时翻身叩背和雾化吸入,以利于痰液排出。气管切开患者严格无菌操作,注意湿化气道,及时清理呼吸道分泌物,持续中流量吸氧。鼻饲前,抬高床头30°～45°,防止胃内容物返流,当呕吐剧烈或明显返流时,行胃肠减压。

[1] 曹伟新,李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:387.

[2] Van Gijn J,Rinkel G.Subarachnoid hemorrhage:diagnosis,causes and management[J].Brain,2001,124:249.

[3] 王忠诚.脑血管病及其外科治疗[M].北京:北京出版社,1994:74.

[4] 李慧玲,孙丽萍,廉 洁.颅内动脉瘤破裂早期手术治疗的护理[J].天津护理,2003,11(5):231.

[5] 张永琴,蔡艳丽,郭丝锦,等.全员知情氛围护理对颅内动脉瘤病人术前期的安全保护作用[J].护理研究,2007,21(8A):2034.