经尿道前列腺切除术中预先干预防治前列腺电切综合征

小辉，谭镔

（1.中国医科大学附属第一医院麻醉科，沈阳 110001；2.西安市第四医院麻醉科，西安 710004）

前列腺良性增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常见病之一，经尿道前列腺切除术（transurethral resection of the prostate，TURP）是治疗BPH的常用方法［1］。前列腺电切综合征（transurethal resection syndrome，TURS）是TURP的常见并发症，其发生的重要原因是灌洗液过度吸收导致的稀释性低钠血症，因此防治稀释性低钠血症是预防TURPS的重要环节［2］，针对其预先给予一定的干预措施可能防止TURS的发生。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料：选择中国医科大学附属第一医院2008年9月至2009年4月择期行TURP术的患者45例。年龄 62～88岁，平均（73.83±6.42）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，无椎管内麻醉禁忌，无严重合并疾病。将患者随机分为对照组（Ⅰ组，n＝23，6%羟乙基淀粉＋乳酸钠林格注射液组）和实验组（Ⅱ组，n＝22，6%羟乙基淀粉＋高渗氯化钠羟乙基淀粉＋乳酸钠林格注射液组）。13例术前合并有高血压病（Ⅰ组7例，Ⅱ组6例），10例合并有糖尿病（Ⅰ组5例，Ⅱ组5例），11例合并有冠心病（Ⅰ组6例，Ⅱ组5例），14例合并有肺通气功能障碍（Ⅰ组9例，Ⅱ组5例）。术中有6例进行了红细胞悬液2～4 U输血治疗（Ⅰ组4例，Ⅱ组2例）。

1.1.2 材料及仪器：6%羟乙基淀粉130/0.4（北京费森尤斯卡比医药有限公司），高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（霍姆）（上海长征益民金山制药有限公司），乳酸钠林格注射液（天津大冢制药有限公司），飞利浦心电监护仪（M8003A，德国），血气分析仪，胸阻抗仪（Cardio Dynamics，美国）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：开放一侧上肢静脉后，选择L2～3椎间隙正中入路行蛛网膜下腔—硬膜外联合阻滞，蛛网膜下腔缓慢注入0.5%布比卡因2.5 mL，向头端置硬膜外管3 cm。术中必要时间段硬膜外注入1.6%利多卡因，术中麻醉平面控制在T10水平。患者呈截石位，经面罩吸氧（2 L/min）。术中不额外给予辅助的镇痛、镇静药；术中给予5%甘露醇行膀胱灌洗，灌洗高度距离手术台约60 cm。麻醉诱导开始30 min内2组均给予6%的羟乙基淀粉130/0.4，按10 mL·kg-1·h-1匀速输注扩容，30 min之后对照组按5 mL·kg-1·h-1给予乳酸林格氏液维持血容量，实验组按5mL·kg-1·h-1给予霍姆250mL，之后按5mL·kg-1·h-1给予乳酸林格氏液维持血容量。

1.2.2 数据采集：患者入室后、手术开始瞬间（T1）及膀胱灌洗液量每增加3 000 mL时监测并记录无创血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、胸阻抗相关指标［心指数（cardiac index，CI）、体循环血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）］；于手术开始瞬间（T1）、膀胱灌洗液量达12 000 mL（T2）、21 000 mL（T3）、30 000 mL（T4）时行动脉血气分析。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析。计量资料采用±s表示，与术前比较采用配对t检验；组间计数资料比较采用χ2检验；血流动力学指标采用重复测量数据的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况的比较

比较2组患者术前是否合并糖尿病、高血压、肺通气功能障碍、冠心病，术中是否出现TURS，年龄、体质量、静脉总输液量和观察时间，结果均未见统计学差异（P＞0.05）。

2.2 手术进程与膀胱灌洗液用量之间的关系

随手术时间的延长，膀胱灌洗液（5%甘露醇）用量将增加，两者之间有一定的量效关系，约按3 280 mL/10 min的速度灌洗。

图1 手术进程与膀胱灌洗液用量之间的关系Fig.1 Relationship between surgica lprocessing and lavage volume of urinary bladder

2.3 2组患者血离子浓度的比较

Ⅰ组患者术中血Na+浓度进行性下降，各时点间比较差异有统计学意义（P＜0.01）；Ⅱ组患者术中血Na+水平较平稳，各时点间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。于T3、T4时Ⅰ组血Na+浓度下降幅度比Ⅱ组大，差异有统计学意义（P＜0.01）。Ⅰ组、Ⅱ组患者术中血K＋、Ca2+浓度均有下降趋势，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅰ组、Ⅱ组Hb水平均进行性下降，各时点间比较差异有统计学意义（P＜0.01），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者血离子水平的比较（±s）Tab.1 Com parison of serum ions between two groups（±s）

表1 2组患者血离子水平的比较（±s）Tab.1 Com parison of serum ions between two groups（±s）

1）compared with T1，P ＜ 0.01；2）compared with group I，P ＜ 0.01.

Item Group T1 T2 T3 T4 Na+（mmol/L）Ⅰ139.36±2.44138.83±1.69134.80±4.471）131.13±6.621）Ⅱ138.80±2.71 138.90±2.23 137.22±5.242） 138.20±7.972）K+（mmol/L）Ⅰ3.38±0.393.35±0.113.36±0.273.54±0.41Ⅱ3.25±0.24 3.22±0.15 3.23±0.27 3.26±0.41 Ca+（mmol/L）Ⅰ0.86±0.110.84±0.060.81±0.130.80±0.07Ⅱ0.91±0.14 0.90±0.09 0.87±0.07 0.91±0.16

2.4 血流动力学变化

监测2组患者术中ECG、SpO2，结果未见明显变化。监测2组患者胸阻抗指标、血压及心率随膀胱灌洗液量增加的变化情况，结果如表2、3所示，各时点间差异无统计学意义。

表2 2组患者膀胱灌洗过程中胸阻抗指标的变化情况（±s）Tab.2 Changes of thoracic impedence during lavage of urinary bladder（±s）

表2 2组患者膀胱灌洗过程中胸阻抗指标的变化情况（±s）Tab.2 Changes of thoracic impedence during lavage of urinary bladder（±s）

Lavage volume ofCI（L·min-1·m-2）SVR（dyn·sec·cm-5·m-2）02.86±0.39 2.80±0.42 1 710.87±387.66 1 510.82±525.09 3 000 2.66±0.51 2.85±0.35 1 555.91±292.75 1 573.05±480.22 6 000 2.90±0.94 2.64±0.25 1 707.39±360.55 1 462.64±378.56 9 000 2.68±0.50 2.64±0.33 1 708.09±326.19 1 607.23±461.97 12 000 2.66±0.71 2.65±0.49 1 654.96±346.56 1 466.55±398.63 15 000 2.89±0.66 2.86±0.40 1 685.44±509.40 1 511.14±437.33 18 000 2.74±0.71 2.79±0.64 1 716.88±708.84 1 551.73±403.55 21 000 2.95±0.61 3.00±0.53 1 649.39±411.02 1 628.08±328.89 24 000 2.76±0.36 2.84±0.34 1 671.37±204.62 1 617.02±303.01 27 000 2.76±0.16 2.79±0.37 1 585.36±134.52 1 604.43±395.66 30 000 2.72±0.09 2.74±0.44 1 587.18±135.23 1 750.70±401.35

表3 2组患者膀胱灌洗过程中血压、心率的变化情况（±s）Tab.3 Changes of blood pressure and heartrate during lavage of urinary bladder（±s）

表3 2组患者膀胱灌洗过程中血压、心率的变化情况（±s）Tab.3 Changes of blood pressure and heartrate during lavage of urinary bladder（±s）

Lavage volume of HR（beats/min） SBP（mmHg） DBP（mmHg）urinary bladder（mL）ⅠⅡⅠⅡⅠⅡ0 73.96±10.30 71.09±11.03 142.04±13.04 140.50±17.30 80.30±6.89 76.59±9.06 3000 71.61±13.34 73.59±12.53 136.22±12.92 137.09±20.02 77.91±8.90 76.64±9.23 6000 72.09±9.60 68.86±9.10 135.78±14.36 135.77±19.64 78.22±7.12 74.82±9.92 9000 71.17±9.50 69.50±8.39 137.35±15.73 135.59±18.70 78.57±7.39 74.68±9.39 12000 71.30±9.07 66.86±8.59 138.09±12.66 135.45±18.00 77.52±8.47 73.59±9.82 15000 73.93±11.51 70.73±9.09 135.74±15.05 136.41±19.64 76.08±9.28 75.73±9.70 18000 71.22±9.67 67.87±9.14 139.45±16.11 136.74±19.33 81.05±9.97 76.06±9.66 21000 73.20±7.58 70.45±5.44 137.29±16.58 137.59±17.84 77.88±9.96 75.72±9.18 24000 72.56±5.90 69.47±4.34 137.87±12.78 137.03±14.52 77.05±8.96 76.79±6.83 27000 72.92±3.75 70.82±4.49 125.10±10.63 137.30±18.06 67.62±7.69 75.73±8.21 30000 71.35±4.42 67.24±7.48 118.01±12.08 140.61±18.83 62.83±7.53 80.23±7.63

2.5 并发TURS的情况

3例（Ⅰ组2例，Ⅱ组1例）患者术中出现头痛、头晕、呼吸短促、胸闷不适、恶心、血压降低、心动过缓及口唇部的感觉异常，血气分析结果显示，血Na+浓度＜120 mmol/L，确定发生TURS。立即给予速尿、霍姆输液等处理后，症状逐渐缓解，术后入监护病房严密观察，术后第2日症状完全消失，血Na+浓度恢复至正常范围。

3 讨论

TURP术具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短的优点，被认为是治疗良性前列腺增生的金标准术式［1］。TURP手术需要在灌洗液充盈的条件下进行，灌洗液吸收过量引起的循环超负荷通常伴有低钠血症和低渗透压，为TURP手术所特发，因此又称为TURP综合征。TURS是TURP最严重的并发症之一［3］，临床症状包括烦躁、头痛、呼吸急促、恶心、呕吐、意识错乱等，血钠浓度快速下降到120 mmol/L以下［4］。TURS的预防主要是减少灌洗液的吸收，改善和调整病理生理变化以及加强内环境的监测，以便及早发现、及时处理［5，6］。TURS 的治疗包括限制液体输入量及使用利尿剂，在严重低钠血症患者可以考虑使用高渗盐水（3%氯化钠）。高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液是一种高渗晶体胶体混合液，含4.2%氯化钠＋7.6%羟乙基淀粉，术中适量使用可有效防止组织水肿。本研究中通过预先静注高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液进行干预，对患者的血流动力学及血离子浓度的变化情况进行监测，从而评估其对TURS的防治效果。

本研究结果显示，对照组血Na+水平随膀胱灌洗液量的增加而逐渐下降，膀胱灌洗液量达12 000 mL时血Na+虽仍在正常范围内（135～145 mmol/L），但较术前基础水平已有显著降低，当灌洗液量达到21 000 mL时血Na+已低于正常水平；实验组匀速输注高渗氯化钠羟乙基淀粉40，术中血Na+水平维持良好，与术前比较无明显下降。

本研究中应用胸阻抗仪连续监测了TURP术中患者心功能的变化情况，结果表明，2组患者的胸阻抗相关指标（CI、SVR）差异无统计学意义，实验组收缩压、舒张压较对照组平稳。

本研究中有3例（Ⅰ组2例，Ⅱ组1例）患者出现TURS，总结发现具有以下特点：（1）手术时间＞90 min，膀胱灌洗液量＞30 000 mL；（2）血气分析结果显示，血 Na+<120 mmol/L、pH<7.35、碱剩余（base excess，BE）-4～-6 mmol/L、Hb<90 g/L。确定发生 TURS后，立即给予静注速尿10～20 mg，加用霍姆、输注碳酸氢钠纠正酸中毒等处理后症状逐渐缓解，术后第2日症状消失，血Na+水平恢复至正常范围。

综上所述，TURP手术麻醉过程中存在稀释性血钠降低，血钠下降的程度直接影响患者全身状态，严重时可导致TURS的发生。在TURP手术麻醉过程中适量使用高渗氯化钠，可使患者血钠变化幅度减小，对血流动力学无明显影响。

［1］Hohgrewe HL.Transurehtml prostatectomy［J］.Urol Clin Noah Am，1995，22（2）：357-368.

［2］Dunn PF.麻省总医院临床麻醉手册［M］.于永浩，译.7版.天津：天津科技翻译出版公司，2009：391-392.

［3］Gyomber D，Lawrentschuk N，Ranson D，et al.An analysis ofdeaths related to urological surgery，reviewed by the State Coroner：a case for cardiac vigilance before transurethral prostatectomy ［J］.BJU Int，2006，97（4）：758-761.

［4］Gravenstein D.Transurethral resection of the prostate（TURP）syndrome：a review of the pathophysiology and management［J］.Anesth Analy，1997，84（2）：438-446.

［5］姚尚龙，王俊科.临床麻醉学［M］.北京：人民卫生出版，2004：344-346.

［6］杨垫，张峰，刘恩宽，等.经尿道电汽化前列腺切除术电切综合征（附 l9例报告）［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25（2）：237-238.