体外冲击波治疗肩关节肌腱软组织损伤35例报道

戈允申 陈世益 李云霞

复旦大学运动医学中心，复旦大学附属华山医院运动医学与关节镜外科（上海 200040）

肩关节伤病是一直困扰许多运动人群、骨科运动医学医生的难题，表现为肩关节疼痛、活动受限、力量减弱等。我们曾经在上海市部分以上肢运动为主的项目中， 调查专业运动员肩关节损伤的流行病学特点，发现354名运动员中有95例肩关节损伤，肩伤患病率高达27% ，尤以上肢过顶投掷类项目（如棒球、垒球等）更常见［1］。而且，运动员及运动人群肩伤的发病机制和普通人群有所不同，多数由于过度使用或错误训练方式导致肌肉肌腱疲劳性损伤［2，3］。我们采用冲击波治疗肩关节肌肉肌腱软组织损伤，取得较好效果。报道如下。

1 对象与方法

1.1 患者选择

选择常见的能够明确诊断、适合冲击波治疗的肩伤患者，患者来源于上海市专业及业余运动员、华山医院运动医学门诊就诊的运动人群。所选疾病包括肩袖撕裂、肩袖腱病、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱炎、钙化性冈上肌腱炎5类。由2名经验丰富的运动创伤医生根据损伤病史、临床症状、体格检查以及MRI及B超辅助检查明确诊断。最终入选适合冲击治疗的肩伤患者共计35例，包括肩袖撕裂3例、肩袖腱病13例、肩峰下滑囊炎9例、肱二头肌长头腱炎8例、钙化性冈上肌腱炎2例。男23例，女12例。年龄（30.17±5.38）岁。患肢右侧21例、左侧14例。

1.2 冲击波治疗仪

Dolor Clast放散状体外冲击波治疗机，瑞士EMS公司生产。

1.3 冲击波治疗禁忌症及注意事项

局部感染，皮肤损伤；怀孕；凝血功能异常；周围神经病变；糖尿病；青春期骺软骨炎；安装心脏起博器；充血性心力衰竭；精神异常；过敏、皮肤病变；肿瘤。治疗时需要注意要避开重要神经血管走行区；在做肩背部治疗时，需避开肺脏位置。

1.4 治疗方法及技术

（1）每周治疗1次，5次为1个疗程。采用剂量：每次冲击2000～3000次，频率5～8 Hz，压力2.0～3.5 Bar（相当于0.08～0.16 mJ/mm2，总能量密度不超过480 mJ/mm2），探头直径15 mm。初始能量一般设为：频率5 Hz，压强2.0 Bar，根据实际情况增减。

（2）治疗时，根据每个病人的疼痛耐受程度，及时调整频率和压强。患者采用坐位，患肢自然下垂，健侧手持VAS评分卡，做动态VAS评价（即在改变输出能量时，使患者用VAS评分卡根据疼痛状况标出得分，根据分数高低控制能量输出）。这样既保持最大量效，又减少患者痛苦，通常控制在7～8分左右。治疗过程分4步，即定位－标记－上耦合剂－冲击波治疗。

（3）治疗点选择：a）肩袖腱病、肱二头肌长头腱炎、钙化性冈上肌腱炎：通常可以找到明确压痛点，治疗时采用痛点定位，或根据B超及MRI病灶定位。通常使用单点冲击2000次；b）肩袖撕裂：根据MRI及B超病灶点定位，根据损伤面积大小，选择1～2个冲击点，共2000次；c）肩峰下滑囊炎：由于肩峰下滑囊主要位于肩峰前角及外侧附近，选择3个冲击点，即肩峰前喙突外侧、肩峰前角、肩峰外侧（部分患者可增加肩峰后角），每点各1000次。治疗时嘱患肢自然下垂，拉开肩峰下间隙，将探头对准肩峰下间隙进行冲击。

（4）操作时应注意避开局部感染及皮肤损伤；避开锁骨上及喙突内侧的血管神经；注意保护肺组织。

（5）治疗后当天即可活动，正常工作。局部一般不需特别处理，如有红热肿胀不适，可予适当冰敷。在治疗周期内，嘱患者尽量减少肩部肌肉发力和活动。专业运动员使用粘胶支持带保护进行恢复性训练。整个疗程结束后早期，一般需要休息1~2周，使治疗部位充分修复愈合。普通运动人群嘱其尽量减少运动或者局部损伤处发力，可以变换运动方式，局部佩带护具。专业运动员使用粘胶支持带或肌内贴保护，进行小运动量的训练。

1.5 实验步骤

采用治疗前后自身疗效对照，过程中设置观察点，效果不佳即转为进一步治疗，如关节镜手术。如有急性损伤，按休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢方法处理［4］。急性期过后患者自行选择是否接受冲击波治疗，并签属知情同意书。治疗前进行一次肩关节功能评估及VAS评分［5］，然后观察并记录治疗开始后第1～3次的治疗情况，采用VAS评分记录。3次治疗后进行肩关节功能评估，如疗效不明显，症状缓解不佳甚至加重，考虑转为手术治疗。如效果明显，则继续完成后2次、共计5次一个疗程的治疗。治疗结束后，每周随访一次，进行VAS评分，并于第2、4、6周各进行一次肩关节功能评估。如有症状明显反复或加重，需重新评估，考虑转为手术治疗。如有症状轻度复发，但总体仍有缓解，可继续进行第2疗程的治疗。

1.6 评价及分析工具

采用复旦大学肩关节功能评分（FDSS）［6］，评价肩关节功能活动情况。采用单纯VAS评分作观察点进行动态评估。采用统计软件SPSS 13.0进行数据分析。治疗前后比较采用t检验，P < 0.05为有统计学意义。

2 结果

32例患者完成冲击波治疗。治疗周期中，除1例肩峰下滑囊炎患者，第1次冲击治疗后当天出现局部红肿不适，经冰敷、制动休息后缓解，未影响后一次治疗，第2次治疗后症状未再出现，余均未出现明显不良反应。

3例肩袖撕裂患者，其中1例在3次冲击波治疗后效果不佳，转为肩关节镜手术治疗。另2例在治疗1疗程后症状复发，且评分较治疗前无明显改善，亦转为关节镜手术治疗。

其余患者均顺利完成第1疗程5次的治疗及后续随访。FDSS平均得分由治疗前的（44.7±7.1）分提高到（92.9±2.5）分，VAS评分由治疗前的（8.1±0.9）分降到（1.5±0.7）分（详见表1）。各治疗观察点的FDSS评分显示，治疗早期恢复较慢，治疗后4周左右症状明显改善。1例肩袖腱病及2例肩峰下滑囊炎患者第1疗程治疗后随访期内症状复发，但由于程度较轻，且较治疗前有好转，转为第2疗程继续治疗，其后初步随访效果满意。2例钙化性冈上肌腱炎患者在治疗1次后症状即改善显著，活动度及疼痛明显好转。

表1 32例肩伤患者FDSS及VAS得分

3 讨论

本研究使用的放散状体外冲击波治疗（Radial Extracorporeal Shockwave Therapy，rESWT） 属 于低能量气动式冲击波，在治疗腱病及肌肉软组织疾病中，较传统的聚焦状冲击波定位更精确；作用部位表浅，影响范围大，有利于大面积止痛；操作更简便，无需局部麻醉，无副作用，安全性更佳［7，8］。

冲击波是一种通过物理学介质传导的机械性脉冲震波，是压力急剧变化的产物。在短短的几纳秒内产生很高的和瞬间下降的压力，这是冲击波的特性。压力急剧变化产生的冲击波具有很强的压应力和张应力，所以能够穿透任何弹性介质，如液体和软组织。已知的冲击波治疗原理主要包括：冲击波改变人体内P物质的释放，起到止痛效果，促进血管扩张，刺激血液循环和促使新的骨组织形成；同时也通过氮氧化物的血管扩张效果及在血管生成中所起的重要作用，增加血液循环、促进代谢和组织再生，使作用在疼痛部位的冲击波产生止痛效果。另外，通过抑制起活化作用的介质如二型环氧酶COX-II，起到抗活化的效果，以削弱任何活化的过程；还能使机体释放自由基，帮助加强机体内部细胞防护机制抵御疾病。冲击波亦可通过不断地刺激神经纤维增加疼痛刺激以强化镇痛效果［9，10］。

本研究结果表明，经冲击波治疗后，32例（除3例中转手术患者）肩伤患者平均FDSS得分和VAS评分得到明显改善。FDSS比较明显的改善主要发生在治疗后4周左右，由治疗后2周时的（69.4±5.7）分提高到4周时的（88.0±4.2）分，显效时间略滞后，有突然好转表现，这可能与冲击波的累积效应有关。

操作技术上，考虑到肩关节靠近头部的特殊位置，再参照我们对其它肌腱软组织进行冲击波治疗的经验，初始频率设置较低，以免冲击波探头高速振动的噪音造成患者听觉和心理上的不适。一般待治疗一段时间后，根据患者的反映再做调整。与网球肘、跟腱炎治疗不同的是，肩关节表面覆盖有较厚三角肌、丰富的皮下脂肪及肌肉组织，可以耐受相对高的能量，因此可适当调高压力输出。根据疾病不同，治疗点的选择也有区别，一般对于单点明确病灶的疾病，如肩袖腱病、肱二头肌长头腱炎、钙化性冈上肌腱炎采用单点能量输出治疗，而对于肩袖撕裂、肩峰下滑囊炎等，由于病损面积大，采用多点能量输出。考虑到冲击波能量的叠加效应，同一部位总治疗能量不超过320 mJ/mm2。

冲击波的量效控制一直是争论之一，即如何既保持最大有效的能量输出，又考虑患者对疼痛的耐受程度。我们的做法是在治疗时采用动态VAS评分，即让患者一手持VAS评分卡，在能量改变或疼痛状态改变的同时及时标出分数，医生则根据分数调控适当的能量设置。

由于采用的是低能量放散状冲击波治疗，定位精确、且对周围组织神经影响较小，再加之肩部肌肉组织丰厚，较其它部位病变治疗反应小，因此，在随访中，不良反应的人数较少，除个别转为手术治疗，其余患者都顺利完成治疗。1例肩峰下滑囊炎患者，第1次接受的冲击波能量和面积较大，出现短暂的不适症状，经简单处理自行好转。

随访时，3例肩袖撕裂患者因症状无明显改善而转为关节镜手术治疗，主要因肩袖撕裂为肩袖结构的连续性和张力受到破坏，冲击波治疗虽短时内能缓解疼痛，但肩袖功能最终无法恢复。经关节镜手术修补，术后功能恢复良好。其余类型的肩关节伤病，组织结构未明显受损，主要因炎症、退变引起的病灶经冲击波治疗后效果满意。2例钙化性冈上肌腱炎患者在治疗1次以后，再次复诊时疼痛及关节活动度明显改善，效果显著。由于本研究收集的患者主要为年轻的运动人群，收集到的钙化性肌腱炎有限，虽仅2例，但效果明显。治疗中，肩袖腱病患者经MRI及B超检查明确没有钙化灶，仅肌腱组织变性退变，冲击波治疗效果也较为满意。

4 总结

体外冲击波治疗，在肩袖腱病、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱炎、钙化性冈上肌腱炎等肩关节运动损伤方面有较好的疗效。但对于肩袖撕裂等有明显结构破坏的伤病效果不佳。针对肩关节疾病不同部位的病理特点，我们选用不同治疗技术与剂量。治疗过程中，使用动态VAS评分法，在保证最佳剂量输出的同时，又兼顾患者的疼痛耐受力，科学调整治疗剂量。如果治疗效果不佳，及时进行手术干预，保证患者得到最合理的治疗。

［1］ 陈疾忤，陈世益，封旭华，等. 上海市部分专业运动队肩关节伤病流行病学调查. 中国运动医学杂志，2007，26（4）：464-469.

［2］ 陈疾忤，陈世益，吴伟，等. 上肢过顶投掷类运动员继发性喙突下撞击症的机制探讨——功能解剖和生物力学研究. 中国运动医学杂志，2007，26（5）：538-541.

［3］Ruotolo C，Penna J，Namkoong S，et al. Shoulder pain and the overhand athlete. Am J Orthop，2003，32（5）：248-58.

［4］Johnso DH，Fedowitz RA 主编. 陈世益，王予彬，李国平主译. 实用骨科运动医学，第1版，北京：人民军医出版社，2008. 291.

［5］Guyatt G，Townsend M，Burman L，et al. A comparison of Likert and Visual Analogue Scales for measuring change in function. J Chron Dis，1987，40：1129-1133.

［6］ 戈允申，陈世益. 中国人肩关节功能评分系统的研究与制定. 复旦大学硕士学位论文，2007. .

［7］Rompe JD，Meurer A，Nafe B，et al. Repetitive lowenergy shock wave application without local anesthesia is more effi cient than repetitive low-energy shock wave application with local anesthesia in the treatment of chronic plantar fasciitis. J Orthop Res，2005，23：931-941.

［8］Rompe JD，Maffulli N. Repetitive shock wave therapy for lateral elbow tendinopathy（tennis elbow）：a systematic and qualitative analysis. Br Med Bull，2007，83：355-78.

［9］Wang CJ，Wang FS，Yang KD. Shockwave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction. A study in rabbits. J Orthop Res，2003，21：984-989.

［10］Mcclure SR, Sickle DV, White MR. Effects of extracorporeal shock wave therapy on bone. Vet Surg，2004，33（1）：40-48.