非典型抗抑郁剂疗效及不良反应比较

张玖龙 高 昕

在20 世纪90 年代，随着第一个选择性5-羟色胺再摄取抑制剂-氟西汀成功上市，新型抗抑郁药物以其较轻的不良反应和较高的安全性逐渐替代传统的三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂，而成为精神科医生治疗抑郁障碍等精神疾病的有效方法之一。读者通过复习近年来新型抗抑郁药的相关文献，对新型抗抑郁药物作以比较，旨在为精神科医生临床用药提供参考。

1 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂之间的比较

1.1 氟西汀与帕罗西汀的比较 氟西汀通过抑制5-HT回吸收而增加5-HT 能而抗抑郁，故能改善抑郁症状和自主神经症状;而帕罗西汀为选择性中枢神经5-羟色胺再摄取抑制剂，主要通过选择性抑制神经突触前膜5-HT 泵对5-HT 再摄取，从而增加突触间隙5-HT 的浓度，增强5-HT 系统功能，发挥抗抑郁作用，其治疗抑郁症的疗效与安全性已得到临床广泛肯定［2］。氟西汀与帕罗西汀治疗抑郁症的总体疗效相当，与以往的报道一致，但在治疗迟滞性抑郁方面，氟西汀的疗效优于帕罗西汀，在治疗激越性抑郁和躯体化症状方面，帕罗西汀的疗效优于氟西汀，这可能是由于不同的作用机制使抗抑郁剂具有不同的治疗靶症状。

1.2 氟西汀与艾司西酞普兰的比较 氟西汀与西肽普兰都属于外消旋化合物，其对于NE 的再摄取的强度和选择性要高于西肽普兰。西肽普兰对于NE 和DA 的再摄取作用非常微弱，而且对单胺氧化酶的活性也无影响。故而在联合用药方面安全性要优于氟西汀。艾司西肽普兰为西肽普兰的左旋异构体。艾司西酞普兰为消旋体西酞普兰的S-异构体构体对抑郁症的疗效优于或相似于西酞普兰，安全性和不良反应无差异［3，4］。文献报道，艾司西酞普兰与氟西汀治疗有效率、临床缓解率相近，在某些方面优于氟西汀，主要表现在:①起效快，治疗1 周末即显现出显著疗效。②症状改善更明显。③有更好的有效率和缓解率［5-7］。

1.3 氟西汀与舍曲林比较 舍曲林和氟西汀是临床上常用的选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)，文献报道与传统的三环类抗抑郁剂疗效相当［8］。不良反应小，病人治疗依从性好。但不同的SSRIs 药物对5-HT 的再摄取抑制性、选择性方面存在差异。研究显示两种药物对于抑郁症患者治疗效果无明显差异，舍曲林的显效快于氟西汀;在药物的安全性方面，舍曲林的不良反应与氟西汀相近，舍曲林的不良反应随治疗的继续消失较快，而氟西汀引致的头痛、静坐不能不良反应在部分病例则持续存在。因此，在治疗的依从性方面，舍曲林更易于病人接受。舍曲林是一种安全有效，耐受性好的一线抗抑郁药，短期与长期治疗效果均佳，起效快。对伴有躯体疾病以及年老体弱的病人可作为首选药物。

1.4 帕罗西汀与艾司西肽普兰的比较 艾司西酞普兰是高选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，为西酞普兰的左旋异构体，该药同时结合于5-羟色胺转运体的基本位点和异构位点，故能快速抗抑郁和焦虑，对惊恐障碍也有效［8］。帕罗西汀是治疗惊恐障碍的常用药物，疗效确切。艾司西酞普兰治疗惊恐障碍疗效可靠，安全性好，与帕罗西汀相当，但艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的起效时间快于帕罗西汀，故也可用于治疗惊恐障碍。

1.5 帕罗西汀与舍曲林比较 盐酸舍曲林与帕罗西汀均属5-HT 再提取抑郁剂，其疗效与其它SSRI 类相似，这与国内外研究结果相一致［9，10］。盐酸舍曲林与帕罗西汀的不良反应均较轻，但前者的不良反应更轻微，这可能与其作用受体单一有关，被誉为最纯净的抗抑郁药。

1.6 艾司西酞普兰与舍曲林比较 艾司西酞普兰和舍曲林的相关研究在荟萃分析后得出的结论是两者治疗疗效相当，所不同的是前者的起效早于后者。对于安全性而言，有报道舍曲林治疗老年抑郁症疗效显著，不良反应轻微［11，12］;而艾司西酞普兰对细胞色素P450 的抑制作用小，特别适用于合并躯体疾病需合用其他药物的老年病人。

2 5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂之间的比较

2.1 米氮平与文拉法辛的比较 米氮平是一种新型抗抑郁剂，其作用机制较独特，系去甲肾上腺素(NE)和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂，具有既增强去甲肾上腺素能递质系统也增加5-羟色胺能递质系统的神经传导的双重作用，此特性是米氮平发挥其全面抗抑郁活性的原因。文拉法辛属于苯乙胺类药物，主要抑制5-羟色胺和NE 能再摄取，还可轻度抑制多巴胺再摄取，其主要代谢产物O-去甲文拉法辛也具有此作用［13～15］。米氮平与文拉法辛相比，治疗有效率相当。二者均有拟NE 能效应，故可引起口干、出汗、震颤、心动过速等不良反应，但均较轻。

2.2 文拉法辛与度洛西汀的比较 度洛西汀属于去甲肾上腺素能和5-羟色胺能抗抑郁剂，具有既增强去甲肾上腺素能递质系统，也增加5-羟色胺能递质系统的神经传导的双重作用，这种特性是度洛西汀发挥其全面抗抑郁活性的原因。文拉法辛属于苯已胺类药物，它的主要作用是抑制5-羟色胺和去甲肾上腺再摄取，还有轻度抑制多巴胺再摄取的作用［16］。研究显示，两种药物临床疗效相当，但度洛西汀的显效时间较快，且对躯体化症状改善明显。从安全性角度比较，度洛西汀和文拉法辛均有拟NE 能效应，故均可引起口干、出汗、震颤、心动过速等不良反应，但均较轻。

3 SSRI 类抗抑郁剂与SNRI 类抗抑郁剂的比较

3.1 米氮平与氟西汀的比较 氟西汀属于选择性五羟色胺受体再摄取抑制剂(SSRI)。米氮平一方面通过阻断(α2)自受体，促进了去甲肾上腺素(NE)的释放，因而增强了NE 能神经传导，引起较强的抗抑郁作用［17］。另一方面，NE 水平升高，又增加了5-羟色胺(5-HT)能神经元放电，从而促进5-HT 在神经末梢的释放;此外，米氮平阻断5-HT 能神经末梢的α2肾上腺素特异受体，从而阻断了NE 对5-HT释放的抑制作用，促进5-HT 释放，增强了5-HT 能神经的传导而发挥抗抑郁作用［18］。这种双重作用机制可能是其起效快的原因。米氮平组治疗抑郁症比氟西汀组更易引起嗜睡，较少引起失眠，这对治疗抑郁症病人的睡眠障碍问题有益。而所导致的性功能障碍不良反应率小于氟西汀。但易导致体重增加。米氮平疗效显著优于经典抗抑郁药物氟西汀且起效较快，有增加病人体重，改善睡眠质量，减少病人服药后恶心症状等作用，因此可考虑作为临床伴睡眠障碍抑郁病人的首选抗抑郁药物。

3.2 米氮平与帕罗西汀的比较 米氮平与帕罗西汀抗抑郁疗效相当，但米氮平不良反应轻微，治疗的依从性好，且起效较快，克服了多数抗抑郁剂起效慢的缺陷。

3.3 米氮平与舍曲林的比较 米氮平有很好的抗抑郁作用，疗效与舍曲林相当，有效率在80%以上，与国内其他报道一致［19，20］。该药不良反应较少，几乎不产生性功能障碍，起效时间快，部分病人能增加食欲，该药的治疗依从性好，与徐氏［10］的报道一致。因此，米氮平尤其适合有性功能障碍和以消化道症状为主诉的抑郁症，可作为抗抑郁药一线用药。

3.4 米氮平与西酞普兰比较 米氮平与西酞普兰治疗躯体形式障碍均具有高效、安全性能好的优点，但米氮平具有起效快，对焦虑烦躁症状且睡眠较差的病人更适用。

3.5 度洛西汀与西酞普兰比较 对于以情绪症状为主的抑郁症病人度洛西汀和西酞普兰疗效相当，但以躯体症状为主的抑郁症病人度洛西汀的疗效要优于西酞普兰。这种结果可能与两种药物的不同作用机制有关。度洛西汀对5-HT和NE 再摄取具有很强的抑制作用。在安全性方面，度洛西汀的不良反应较小，与西酞普兰相比差异无显著性，主要为头昏、恶心、头痛等。

3.6 度洛西汀与帕罗西汀的比较 盐酸度洛西汀是一种新型抗抑郁药，目前主要用于抑郁症的治疗及糖尿病外周神经病变的辅助治疗［21］，其治疗抑郁症状的疗效与帕罗西汀相当，二者安全性方面均较好，度洛西汀引致的性功能障碍则小于帕罗西汀。

3.7 文拉法辛与SSRI 类药物比较 文拉法辛与SSRI 类药物的疗效等同于或者优于SSRI 类药物，在安全性方面更为可靠，但前者有起效快的优点，对于癫疒间性抑郁障碍的治疗效果更为有效，起效也更为迅速。

总之，SNRI 类抗抑郁剂与SSRI 类抗抑郁剂比较而言，在治疗效果上等同或者好于SSRI 类药物，该类药作用谱广，不良反应轻，安全性高，有利的提高了治疗的依从性。越来越为广大临床工作者认可。

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