开胸术后急性大面积肺栓塞8例心电图分析

张利敏，耿旭红，李增平，郑希相

(河北医科大学第四医院功能科，河北石家庄050011)

急性大面积肺栓塞是开胸术后死亡主要原因之一，及时诊断和有效治疗可以明显减少病死率。急诊床旁心电图是术后患者最方便快捷的检查手段，认真分析心电图变化的特点对及早诊断大面积急性肺栓塞有一定的指导意义。我们对本院近4年来8例开胸术后明确诊断为急性大面积肺栓塞患者的心电图进行回顾性分析，来探讨心电图对急性大面积肺栓塞诊断的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 食管癌术后3例，肺癌术后5例，男6例，女2例，年龄58～75岁，术前肥胖2例，高血压3例，冠心病2例，下肢静脉曲张1例。术后24小时内发病2例，一周内发病6例，初诊误诊2例，死亡2例。

1.2 临床表现 胸痛5例，呼吸困难6例，胸闷、心悸伴有大汗、濒死者2例，低血压、休克3例，咳血1例。术前心电图:ST-T改变者2例，左心室肥厚1例，左心室高电压1例，正常者4例。

1.3 诊断依据 8例患者通过血气分析、D-二聚体测定、超声心动图、心电图、螺旋CT、肺动脉造影综合分析确诊为急性肺栓塞7例，尸检1例。观察8例术后急性大面积肺栓塞患者心电图的动态变化，找出急性大面积肺栓塞时心电图改变的特点。

2 结果

患者出现症状后立即描记床旁心电图，抢救无效，24小时之内死亡的2例患者中，其心电图1例为新发的完全性右束支传导阻滞，1例呈SⅠQⅢTⅢ伴完全性右束支传导阻滞。其余6例中，1例为不完全性右束支传导阻滞，并V1～V4导联S-T段弓背向上抬高，1例V1～V4巨大T波倒置，4例V1～V3T波倒置。

3 讨论

急性大面积肺栓塞心电图改变为新出现的完全性右束支传导阻滞，胸前导联T波倒置SⅠQⅢTⅢ症，心电图改变在发病后24小时内出现，以后随病情发展而呈现动态变化。完全性右束支传导阻滞心电图改变机制不清楚，Sorokina提出可能原因为右心室急性扩张和负荷超载，并伴有心内膜下右束支周围血管床的血供减少。有报道伴有新的RBBB则提示有大块肺栓塞，是肺动脉栓塞的标志［1］。本组中2例出现的右束支传导阻滞，1例胸部CT示左右肺动脉主干可见条状及不规则状充盈缺损，延伸到主要的肺动脉分支内。1例尸检证实肺动脉主干栓塞，与报道吻合。本组有5例患者心电图T波倒置，其中1例V1～V4巨大T波倒置初诊误诊为急性冠状动脉综合征。大面积的急性肺栓塞胸前导联T波倒置常出现于发病早期(24小时内)，常见于V1～V3导联，V4～V5导联亦可累及，胸前导联T波倒置多呈对称性，倒置的深度不等，一般自右向左逐渐变浅，借此可与冠心病相鉴别。其发生机制尚不清楚，有人认为是由于肺栓塞后血流动力学异常，前臂心外膜下心肌缺血引起或儿茶酚胺-组织胺引起的心肌缺血所致，也有人认为由于心外膜-心肌M区和心内膜-心肌M区之间相反的压力阶差所致［2］，有研究报道，胸前导联T波倒置是急性肺栓塞常见的心电图改变，也是判别大面积急性肺栓塞最好的心电图预测指标［3］。开胸术后，病人存在肺栓塞的高危因素为:创伤、手术、肿瘤、静脉炎、长期卧床等。8例患者术后局部组织损伤及手术创伤的修复，可使凝血功能增强，加之长期卧床使下肢肌肉泵功能消失，血流缓慢均可导致血栓形成。急性肺栓塞表现无特异性，当突然出现原因不明的心率增快，血压下降，血液饱和度下降时应立即想到大面积肺栓塞的可能。由于急性肺栓塞病情的突发性、严重性、凶险性，开胸术后病人没有时间也不具备做超声心电图、螺旋CT等有力快速确诊的检查，而心电图检查迅速安全，所以强调对急性肺栓塞心电图的认识非常重要，以免漏诊或误诊。同时也要注意心电图对肺栓塞诊断的非特异性，紧密结合临床症状，留心观察心电图的改变，同时把结果迅速汇报给临床医生，为更快确诊和抢救生命争取时间。

［1］黄织春，郭继鸿.肺栓塞SⅠQⅢTⅢ心电图的特征及临床意义［J］.临床心电学杂志，2004，13(3):213.

［2］张海澄.肺栓塞的心电图表现及机制［J］.临床心电学杂志，2003，12(2):69 －70.

［3］程红颖.心电对急性肺栓塞严重程度评估的临床研究［J］.临床荟萃，2008，23(7):492－493.