Ahmed阀植入术治疗虹膜角膜内皮综合征继发青光眼疗效观察

章余兰，汪昌运

(南昌大学第二附属医院，南昌330006)

虹膜角膜内皮综合征(ICE)以角膜内皮缺陷为基本病变，表现为角膜内皮异常、进行性虹膜基质萎缩、广泛周边虹膜前粘连、房角关闭及继发性青光眼［1］。文献［2］报道，ICE 继发青光眼的发生率为45% ～80%，其治疗比较棘手。2008年1月～2010年8月，我院采用Ahmed阀植入术治疗ICE继发青光眼6例，近期疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 ICE继发青光眼患者6例(6眼)，男1例，女5例;年龄34～65岁;其中1例曾行睫状体冷冻术。术前1例患眼无光感，余5例最佳矫正视力为0．02～0．6。裂隙灯检查6例可见不同程度的虹膜周边前粘连及瞳孔移位、变形，4例可见虹膜萎缩、虹膜裂孔，1例虹膜表面见散在色素痣，1例角膜后可见细小银屑样角膜后沉淀物(KP)伴不同程度的虹膜基质萎缩。眼底检查见视神经不同程度萎缩，杯盘比(C/D)0．3～1．0，视网膜未见明显异常。患者入院时眼压为30～57 mmHg。超声生物显微镜(UBM)检查均有不同程度的虹膜周边前粘连。

1．2 Ahmed阀植入术 患者入院后局部给药控制眼压，但眼压均＞21 mmHg。术前典必殊滴眼液滴眼，3次/d，共3 d。之后实施Ahmed阀植入术:2%利多卡因球后麻醉后，于颞下(或颞上)象限作以穹窿部为基底的结膜瓣，充分分离球结膜和结膜下筋膜组织达赤道后并暴露巩膜，结膜瓣下置 0．3 mg/ml丝裂霉素C棉片3 min，用林格液冲洗干净。颞下方(或颞上)作以角巩缘为基底的1/3～1/4厚巩膜瓣5 mm×6 mm。取Ahmed阀的引流盘置于外、下(或上)两条直肌间的巩膜面，骑跨于赤道部，其前缘距角膜缘约10 mm。用5-0线将引流盘阀固定于巩膜表面，在引流管入前房的相应位置用7号针头作角膜缘的前房穿刺，穿刺方向与虹膜面平行。修剪引流管并自穿刺口内送入，使引流管斜面向上，其在前房内的长度约为2 mm，不与角膜内皮和虹膜相接触。将巩膜瓣复位，用10-0线间断缝合巩膜瓣顶端2针，结膜瓣复位缝合。术后局部点用典必殊及双氯芬酸钠滴眼液，各4～6次/d。

1．3 疗效判断 治疗成功:用或不用局部抗青光眼药物，眼压≤21 mmHg。治疗失败:加用局部抗青光眼药物，眼压仍＞21 mmHg，或需进一步手术治疗;眼压长期低于6 mmHg并出现严重并发症。

2 结果

本组随访6～18个月。术后1个月时，眼压均＜21 mmHg;术后6个月时，眼压 ＜21 mmHg者5例，其中1例局部使用了降眼压药物。末次随访时视力＜0．1者2例、0．3～0．8者4例。2例术后第1、2天出现浅前房，药物处理后前房恢复。随访过程中3例因引流阀周围机化包裹致眼压升高而行囊泡针刺分离及局部注射5-FU联合眼球按摩处理，其中1例眼压降至21 mmHg以下，1例加用噻吗洛尔滴眼液后眼压亦降至正常，1例眼压＞21 mmHg。

3 讨论

ICE主要分为原发性进行性虹膜萎缩、Chandle综合征、Cogan-Reese三类。该病多单眼受累，无全身合并症或其他眼病［1］。病理学研究表明，ICE的主要特点是异常的角膜“上皮化”内皮细胞，又称ICE细胞，细胞表面出现微绒毛、胞内表达角蛋白和波形蛋白［3］。根据Campbell膜学说，角膜内皮异常表现为角膜内皮水肿，而异常的内皮细胞形成的膜向房角和虹膜延伸，膜细胞收缩致虹膜周边前粘连、瞳孔移位及色素膜外翻，与此同时继发青光眼［1］。继发性青光眼和大泡性角膜病变是ICE致盲的主要原因，故目前的治疗也主要是针对这两方面。继发性青光眼的治疗手段主要有抗青光眼药物和滤过手术。

有学者等［4］对25例ICE患者进行了长达4 a的随访观察，药物治疗有效率仅为12%。ICE继发性青光眼的小梁切除术成功率较低，采用滤过性手术联合使用丝裂霉素C治疗的成功率达80%［4］。复合式小梁切除术治疗ICE继发青光眼也取得了较好的短期疗效［5］。由于ICE患者术后角膜异常内皮细胞及类后弹力膜样组织仍继续生长，并移行侵入滤过泡、角巩膜手术区，故随着时间的推移手术失败。

随着青光眼房水引流物植入术在难治性青光眼中的广泛应用，许多学者也将其用于ICE的治疗。文献［6］报道房水引流物装置植入术治疗ICE的长期成功率高于小梁切除术联合应用抗代谢药物。本组6例ICE继发青光眼患者进行了Ahmed阀植入术，5例治疗成功。该手术主要是通过在前房内植入引流管将房水引流至赤道部引流盘周围，并通过被动扩散或渗透入眶内组织的细胞间隙，被毛细血管和淋巴管吸收;引流管避开了角膜内皮细胞的增长区域，避免了内皮细胞与类后弹力膜样组织长入引流管内并阻塞后滤过泡;此外引流阀内部的单向压力敏感阀门具有自动调节眼压的特点，该活瓣的开放压力为 7．95 ～12 mmHg［7］，可减少术后滤过过强所致的低眼压及相关并发症。有的患者眼压在术后仍未得到很好控制，主要是引流盘周过度纤维化、纤维包裹而使房水引流受阻所致。本组3例出现了引流盘周包裹，给予滤过泡穿刺、切开及局部注射5-FU，其中2例术后1个月随访时眼压控制在21 mmHg以下，但仍有1例眼压＞21 mmHg。最新研究［8］发现，Ahmeol阀植入术中使用丝裂霉素C联合术后使用5-FU可提高手术成功率。此外，Ahmed阀植入术后常见低眼压、浅前房、脉络膜脱离等并发症，这可能与穿刺口过大、进液管周围渗漏致滤过过强及睫状体房水分泌功能下降有关。为减少术后穿刺口渗漏，我们首先在制作巩膜瓣时尽可能的薄，保持下方巩膜组织有一定的厚度，穿刺时作隧道并避免针头左右摆动，使穿刺口有较好的密闭性，减少局部渗漏。本组有2例术后第1、2天出现了Ⅰ～Ⅱ度浅前房，可能与术中对眼球施压有关，术后第3天前房恢复至术前深度。

总之，本组治疗结果显示，Ahmed阀植入术治疗ICE继发青光眼短期疗效较好(6例中5例术后眼压降至正常，视力较术前提高)，但远期效果还需进一步观察。

［1］李凤鸣．中华眼科学［M］．北京:人民卫生出版社，2005:1777-1782．

［2］姚小肖．虹膜角膜内皮综合征临床研究进展［J］．眼科新进展，1995，15(4):40-43．

［3］乐琦骅，徐建江，孙兴怀，等．共焦显微镜下虹膜角膜内皮综合征的角膜形态学观察［J］．中华眼科杂志，2008，44(11):987-992．

［4］Lanzl IM．Outcome of trabeculectomy with mitomycin-C in the iridocorneal endothelial syndrome［J］ ．Ophthatmology，2000，107(2):295．

［5］周柳红，叶天才．ICE综合征继发青光眼手术治疗8例报告［J］．眼外伤职业眼病杂志，2000，22(4):456-457．

［6］Doe EA，Budenz DL，Gedde SJ，et al．Long-term surgical outcomes of patients with glaucoma secondary to the iridocorneal endothelial syndrome［J］．Ophthalmology，2001，108(10):1789-1795．

［7］裴澄．房水引流植入物的研究进展［J］．国外医学:眼科学分册，2000，24(5):295-299．

［8］Alvarado JA，Hollander DA，Juster RP，et al．Ahmed valve implantation with conjunctive mitomycin C and 5-fluorouracil:long term outcomes［J］．Am J Ophthalmol，2008，146(2):156-158．