四肢大面积皮肤缺损植皮修复术围手术期VSD应用观察

陈 猛，彭大勇，李树峰，迟增德

(山东省千佛山医院，济南250014)

对四肢大面积(＞5cm2)皮肤缺损，传统治疗方法是定时换药，待肉芽生长良好后植皮并打包加压治疗。患者治疗时间长，花费高，部分患者植皮片不成活或与打包敷料粘连，影响植皮效果。2007～2010年，我们对24例四肢大面积皮肤缺损和(或)感染者于植皮术围术期采用VSD治疗(VSD组)，与2006～2007年采用传统游离植皮打包加压、换药治疗的18例同类患者(传统组)进行比较，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 VSD组中，男17例、女7例，年龄21～67岁、平均41岁。足部外伤及脱套伤8例，小腿开放伤外固定架固定后骨外露并骨缺损2例，骨外露面积为2cm×3cm～6cm×7cm，肩臂部碾挫伤清创缝合术后皮肤坏死5例，下肢截肢术后残端皮肤坏死2例，小腿皮肤脱套伤彻底清创后原位缝合术后部分皮肤坏死5例，手脱套伤2例;合并伤口感染16例，软组织缺损面积为12cm×21cm ～23cm×28cm。传统组中，男12例、女6例，年龄22～65岁、平均42岁。足部外伤及脱套伤6例，小腿开放伤外固定架固定后骨外露并骨缺损1例，骨外露的面积为2.5cm×6cm，肩臂部辗挫伤清创缝合术后皮肤坏死4例，下肢截肢术后残端皮肤坏死2例，小腿皮肤脱套伤彻底清创后原位缝合术后部分皮肤坏死3例，手脱套伤2例;合并伤口感染16例，软组织缺损面积为11cm×22cm ～22cm×29cm。两组患者年龄、性别、病情等比较，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法 VSD组:创面予以地毯式清创，彻底止血，骨外露并骨缺损者彻底去除不健康的骨组织。创面周围皮肤在无菌环境下彻底消毒、清洁，并保持干燥。根据创面大小裁剪VSD敷料，将辅料缝合固定于创面周围皮肤。将生物半透薄膜覆盖在VSD敷料外，密闭创面，将引流管连接至负压(200～225 mmHg)吸引器，24 h持续负压吸引。采用抗生素控制感染。7～14 d拆除VSD敷料，视创面肉芽生长情况，选择行游离植皮、皮瓣修复术或继续VSD治疗。游离植皮术后根据所植皮片的面积修剪VSD材料，完整覆盖于所植皮片上，植皮创面周围皮肤用75%乙醇消毒并保持干燥，生物半透膜覆盖使植皮区密闭，调整负压200～225 mmHg，12～15 d后拆除VSD敷料，观察受皮区皮肤生长情况。传统组采用传统换药方式，待肉芽生长后，行游离植皮并打包加压术。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。数据以±s表示，行t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

VSD组治疗后7～14 d均可行游离植皮术，术后继续采用VSD治疗12～15 d，游离皮片全部成活，无感染等并发症发生;传统组皮片成活11例、感染1例 (P＜0.05)。VSD组住院时间为(31.6±3.6)d、住院费用为 19 041.3 元，传统组分别为(53.2±7.5)d 和 27 256.7 元，两组比较，P 均 ＜0.05。

3 讨论

四肢大面积皮肤缺损传统手术治疗方式是通过换药及多次清创术达到创面肉芽良性肉芽组织生长，待肉芽生长后根据创面大小及创面性质应用带蒂皮瓣移植及游离植皮术。患者换药的时间长，并需多次清创手术，手术痛苦大，住院时间长，经济负担重，创面需要带蒂皮瓣移植手术的同时供皮区损伤较大，受皮区皮瓣臃肿，常常需要多次修复手术。

根据本观察结果，植皮术围术期采用VSD治疗四肢大面积皮肤缺损，可以类似于皮肤屏障阻挡外界病菌的侵袭，彻底清创后用生物膜完全封闭创面，使之与外界完全隔绝，并给予持续恒定负压吸引，可以及时将渗出物及坏死组织引流出，减少了细菌繁殖的机会，降低了创面感染几率。同时，VSD技术使伤口边缘血管化十分明显，强烈刺激组织增生，形成一个血液循环良好的创面，有利于创面肉芽组织快速生长，提高植皮手术成功率。应用VSD技术后原始创面面积减小，肉芽组织生长良好，仅行单纯的游离植皮术就能解决患者创面问题。植皮后应用VSD技术代替传统的打包加压，其优势不仅在于受皮区上压力强大、受力均匀，避免了皮片的悬浮与漂移，同时还将皮下渗液不间断的排除体外，为皮片的生长创造良好的环境，并且因VSD材料可随受皮区形状改变使皮片紧贴高低不平的创面，提高了游离植皮的存活率。

但是，并不是所有创面都可以采用VSD治疗的。有学者认为［1］，其骨科的主要适应证为大面积的皮肤缺损(≥5cm2)、撕脱伤、脱套伤;开放性骨折合并软组织缺损;肌腱外露及骨外露;皮肤缺损或合并化脓性感染;慢性骨髓炎合并创面经久不愈合;骨筋膜室综合征切开减压患者;术后切口感染、皮肤坏死;植皮术后的植皮区等。应用VSD技术需要注意以下几个问题:①引流管堵塞:常表现为负压作用消失，VSD敷料膨隆或者变硬，可以用无菌生理盐水冲洗浸泡15 min左右，接通负压吸引，必要时可重复操作，直至引流通畅。②密封不严、漏气:此时可见VSD敷料膨隆，接通负压后，敷料轻度压瘪或者无压瘪状态。仔细检查漏气点一旦发现，可用小块半透膜封闭漏气部位。

研究发现，采用VSD治疗早期创面淋巴细胞浸润消退明显增快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见到收缩性纤维合成增强［2～4］。施加负压后，创面血流量较负压前有显著增加，创缘真皮浅层血管内皮细胞及成纤维细胞增殖和微血管密度增加，周围神经末梢在创面中分泌的神经肽类SP和P物质升高［5～8］。因此我们认为，对四肢大面积皮肤缺损植皮术围术期采用VSD治疗后，创面血供增加，微循环改善，水肿减轻，肉芽组织生长明显，可促进创面的愈合，并缩短治疗时间，降低患者的医疗费用。

［1］王全贵，钱君红，伍罕，等.骨科无菌切口感染的预防与实验研究［J］.中华医院感染学杂志，2006，16(6):639.

［2］裘华德.应该重视和研究的外科基本问题——引流术［J］.中华实验外科杂志，2004，21(8):901-902.

［3］许诺，袁同洲，王国栋，等.创面封闭式引流治疗皮肤撕脱伤的体会［J］.生物骨科材料与临床研究，2009，6(1):41-43.

［4］谢庆云，权毅，潘显明，等.封闭式负压引流在地震伤员肢体软组织缺损治疗中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(10):857-858.

［5］曹大勇，陈绍宗，汤苏阳，等.封闭式负压引流技术对人慢性创面血管生成的影响［J］.中国临床康复，2004，8(2):264-265.

［6］李靖，陈绍宗，许龙顺，等.封闭负压引流技术对兔耳创面毛细血管及创面愈合的影响［J］.中国临床康复，2004，8(5):904-905.

［7］李金清，陈绍宗，李学拥，等.封闭负压引流技术对加速慢性创面愈合的机制［J］.中国临床康复，2002，6(4):520-521.

［8］汤苏阳，李春伶，董继红，等.封闭负压引流对创伤愈合中周围神经末梢分泌的P物质及表皮生长因子表达的影响［J］.中国临床康复，2004，8(32):7171-7173.