糖尿病视网膜病变眼科首诊临床分析

刘维锋,石安娜,金 昱,曾 瑛,王莎莎,蔡淑红,唐 琰

(南昌大学第三附属医院眼科,南昌330008)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是一种严重的致盲性眼病,近年来随着糖尿病(diabetes mellitus,DM)发病率的上升,DR的发病率和致盲率在逐年增加[1],上海市北新泾街道进行调查的资料显示,糖尿病患者DR的患病率达到27.29%,但是居民对糖尿病眼病的知情度仅为37.6%[2],严重影响患者的生活质量。由于对DR的认识不够全面、不能进行早期诊断和治疗是目前存在的主要问题。本研究通过对糖尿病视网膜病变患者相关因素和临床特征的回顾性分析,为DM患者发生DR的早期监控、早期诊断及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2008年4月至2009年4月在南昌大学第三附属医院眼科首次入院、第1诊断为糖尿病视网膜病变、未曾接受眼底激光和手术治疗的患者72例(144眼)。其中男40例、女32例,年龄38～84岁,平均(59±10)岁;糖尿病史0.5月～30年,平均(7.6±2.3)年,视力0.1～1.0,平均(0.34±0.21)。入选患者以下资料被回顾:1)患者的详细病史资料,包括年龄、糖尿病病史、眼科就诊原因、入院动机;2)眼部相关检查,包括视力、眼底检查、以黄斑为中心的50°眼底照相1张或拼图、眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)、视觉诱发电位(Visual Evoked potential,VEP)、视野、黄斑部光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)。

1.2 照片采集和DR分期判断标准

应用TopconTRC-50IX眼底照相机拍摄以黄斑为中心的后极部50°眼底彩色图片1张或5～9个方向拼图、散瞳后裂隙灯眼底检查、FFA眼底造影检查。所有病例按照1991年ETDRS的DR分类法和2003年推行的DR国际分类法进行判断。判断标准:1)无明显视网膜病变;2)轻度非增殖性糖尿病视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR),仅有微动脉瘤;3)中度NPDR:比仅有微动脉瘤重,但比重度者轻;4)重度NPDR:有以下任何一项者:4个象限中,每一象限都有20个以上的视网膜内出血点,2个以上象限有确定的静脉串珠,1个以上象限有明显的视网膜内微血管异常,无增生性视网膜病变体征;5)增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR):有以下任何一项或更多:视网膜新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包方差分析,LSD两两比较,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

2.1.1 年龄段特征

50岁以下(38～50岁)共14例28眼(占总数19.4%,其中轻、中度NPDR 21眼、重度NPDR 4眼、PDR 3眼);51～60岁27例54眼(占总数37.6%,其中轻、中度NPDR 36眼、重度NPDR 10眼、PDR 8眼);61～70岁19例38眼(占总数26.4%,其中轻、中度NPDR 32眼、重度NPDR 2眼、PDR 4眼);71岁以上12例24眼(占总数16.6%,均为NPDR)。2.1.2 糖尿病史特征

144眼中糖尿病病史的病程5年以下共58眼(占总数40.9%),5～10年病史54眼(占总数37.6%),10年以上32眼(占总数21.5%);按视网膜病变程度:轻/中度NPDR 113眼(占总数78.5%)、重度NPDR 16眼(占总数11.1%)、PDR 15眼(占总数10.4%)。2.1.3 眼科首诊特征

按患者首诊原因分析:以视力下降明显就诊20例(27.7%),其中玻璃体积血患者8例、黄斑病变引起视力下降12例;视物模糊就诊者19例(26.3%);糖尿病确诊无明显眼科症状常规检查33例(46.0%)。

2.1.4 入院动机

72例中病情需要入院者35例(48.6%),可以门诊治疗因费用报销问题需要入院者23例(31.9%),因就诊不方便需要入院者14例(19.4%)。

2.2 视功能

2.2.1 视力

轻、中度NPDR 113眼(占总数78.5%)视力范围为0.02～1.0,平均(0.49±0.28);重度NPDR 16眼(占总数11.1%)视力范围为0.02～1.0,平均(0.47±0.31)。PDR 15眼(占总数10.4%)视力范围0.02～0.7,平均(0.19±0.2);方差分析差异有统计学意义(F=7.35、P=0.00),进一步LSD两两比较:轻,中度NPDR组与重度NPDR组比较差异无统计学意义(P=0.84),PDR组与轻、中度NPDR组、重度NPDR组比较差异均有统计学意义(均P=0.005)。

2.2.2 视野

在41例82眼检查中,轻/中度NPDR组64眼视野敏感度为(28.1±2.0)dB,重度NPDR组8眼视野敏感度为(24.7±4.4)dB,PDR组10眼视野敏感度为(24.5±4.0)dB,经方差分析差异有统计学意义(F=11.9、P=0.00),进一步LSD两两比较,轻/中度NPDR组与重度NPDR组、PDR组差异均有统计学意义(均P=0.00),重度NPDR组与PDR组差异无统计学意义(P=0.84)。

2.2.3 VEP

在44例88眼检查中,VEP正常39眼(44.3%)、VEP异常49眼(55.7%)。其中轻/中度NPDR组62眼[正常29眼(46%)异常33眼(54%)]、重度NPDR组12眼(正常6眼(50%)、异常6眼(50%))、PDR组14眼(正常4眼(28.5%)异常10眼(71.5%))。

2.3 OCT

38例76眼中黄斑结构正常者52眼(68.4%),其中轻、中度NPDR组49眼(94.2%)、重度NPDR组3眼(5.7%);黄斑水肿24眼(31.6%),其中轻/中度NPDR组9眼(37.5%)、重度NPDR组7眼(29.2%)、PDR组8眼(33.3%)。

2.4 双眼病变程度

双眼糖尿病视网膜病变程度对称59例(81.9%);不对称13例(18.1%),其中1眼轻度NPDR另1眼中度NPDR者4例,1眼中度NPDR另眼重度者PDR 4例,1眼重度NPDR另1眼PDR者5例。

2.5 眼底照相联合眼底检查与FFA 2种检查判断DR分期的符合率

对已行FFA检查的41例82眼中,眼底照相联合眼底检查与FFA判断DR分期符合者52眼(68.4%),其中轻/中度NPDR组25眼[平均糖尿病病史(5.8±2.8)年]、重度NPDR 17眼[平均糖尿病病史(8.1±1.9)年]、PDR10眼[平均糖尿病病史(12.5±2.3)年];眼底检查与FFA判断DR分期不符合者30眼(31.6%),其中25眼眼底检查判断为轻度NPDR、而FFA判断为中度NPDR[平均糖尿病病史(5.6±1.7)年],另5眼眼底检查判断为中度NPDR、而FFA判断为重度NPDR[平均糖尿病病史(11.0±3.0)年]。

3 讨论

统计资料表明,我国糖尿病的发病呈逐渐加重的流行趋势[1],患病率已增加到5.89%～10.54%[3-4],眼部病变是糖尿病患者主要的慢性并发症之一,常见的眼部并发症包括并发性白内障、DR和青光眼等,DR已成为成年人群致盲的主要原因[5-7]。然而,在DR治疗的有效阶段由于无明显的眼科症状、患者科普知识缺乏、医疗资源分布不均等,对有效防治增加了困难。笔者通过回顾72例、144眼DR患者的详细资料进行分析,了解目前DR临床特征。

3.1 糖尿病临床特征

3.1.1 年龄段特征

本研究中50岁以下DR占总数19.4%、51～60岁占总数37.6%,61～70岁占总数26.4%,71岁以上占总数16.6%;在所有患者中,轻、中度NPDR占78.5%、重度NPDR占11.1%、PDR占10.4%。表明目前江西南昌地区糖尿病患者就诊眼科的以50～70岁为主要年龄段,且在各年龄段均以轻、中度NPDR占多数。

3.1.2 从糖尿病病史病程分析

眼科就诊的DR糖尿病病史5年以下重度NPDR以上为17%、占总数40.9%,5～10年病史重度NPDR以上为20%、占总数37.6%,10年以上重度NPDR以上为32%、占总数21.5%,表明随着糖尿病史的延长、出现需要全视网膜激光光凝治疗的重度NPDR以上病变概率明显增加。如果增生期DR患者能够及时进行病情评估和治疗,DR的致盲率将明显下降[8]。

3.1.3 从就诊原因分析

有眼科症状者39例、无症状者33例,表明随着对糖尿病眼病的认识和宣传,已有约一半的患者认识到糖尿病眼病相关知识而进行诊治,今后应继续加强宣传、普及糖尿病视网膜病变科普知识。

72例中,因病情需要入院者35例(48.0%),可以门诊治疗因外地就诊不方便需要入院者14例(19.0%),因费用报销需要入院者23例(38.0%)。就19%外地患者来看,基层眼科应优化医疗资源的配置,加强眼科、内分泌科医护人员对DR认识、提高DR诊治水平;就38%费用报销而入院分析:医改部门应考虑对DR患者视网膜激光光凝治疗的费用实行门诊和住院报销比例等同的医疗制度的改革,从而间接地降低医疗卫生资源的浪费,更好的保障糖尿病人的生活质量。

3.2 眼部临床特征分析

3.2.1 视功能

1)从裸眼视力分析:本研究表明轻、中度NPDR、重度NPDR裸眼视力差异无统计学意义,而与PDR组差异有统计学意义。表明在NPDR期,由于糖尿病微循环改变引起黄斑病变导致视力下降的概率相等,在未进入PDR期,糖尿病视网膜病变影响视力有限,从而麻痹了一些患者就诊,延误有效治疗。2)从视野分析:轻/中度NPDR组视野敏感度与重度NPDR组、PDR组差异有统计学意义,后两者差异无统计学意义,表明轻、中度NPDR视野敏感基本正常;而一旦进入重度NPDR,视野敏感度下降影响视功能,有文献报道视网膜神经组织在DR早期就有改变[9-10],进一步表明视野平均敏感度的检查更有助于糖尿病视网膜病变程度的估计。3)从VEP分析:在轻、中度NPDR组,53%眼异常,重度NPDR组50%眼异常,在PDR组,71%眼异常。表明糖尿病引起视神经病变在NPDR期发生率等同,进入PDR期发生率增加。

3.2.2 糖尿病黄斑病变形态学

OCT是判断黄斑病变形态学结构的标准,本研究中黄斑结构正常眼94.2%为轻、中度NPDR、5.7%重度NPDR;重度NPDR组中只有18%正常,PDR组均出现不同程度的黄斑病变;在黄斑水肿眼,37.5%为轻、中度NPDR,29.2%为重度NPDR、33.3%为PDR,这表明黄斑病变的程度与视网膜其他部位病变的程度的表现和反应并不平衡,这应引起我们的注意。

3.2.3 双眼病变程度

本研究中81.9%DM双眼糖尿病视网膜病变程度相同;18.1%双眼病变不对称、且FFA判断病变程度较眼底检查严重,因此对于DR患者,应双眼及时行FFA检查、已免错过有效的治疗时机。

3.2.4 DR分期

68.4%眼底镜检查与FFA判断符合,31.6%不符合的眼数中,均发生在NPDR期,83.0%(25/30)眼眼底检查判断为轻度NPDR期而FFA判断为中度NPDR期,平均糖尿病病史5.6年;17%眼中度NPDR期应判断为重度NPDR,平均糖尿病病史11年;在PDR期眼底检查与FFA判断未发现不符合病例。因此认为在条件不足的医疗机构进行详细的眼底镜检查基本上能满足DR临床诊断的需要,有研究表明5张50角视野眼底彩色照相可以为DR患者全视网膜光凝治疗提供有力依据[11],对于病程为10年以上的轻中度NPDR应及时行FFA检查,以期能够更早、更准确的判断。

总之,糖尿病视网膜病变的发生率及致盲率已经到了引起广大防盲工作者的足够的重视的地步,为了更好地提高广大糖尿患者生活质量,广范宣传、早期诊断、全面监测、及时治疗将能有效地降低糖尿病盲的发生率[12-13]。

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