骨科手术俯卧位并发症的预防与护理

鲜玉梅

(江油市中医院手术室,四川江油621700)

手术体位是由手术方式决定的,而安全、合理的手术体位是手术成功和患者安全的基本保证及重要因素之一。全身麻醉下俯卧位手术用于脊柱及脊髓各部位手术,如颈椎后路椎体手术,胸椎、腰椎、骶椎后路手术,坐骨结节囊肿,腘窝、跟腱手术等。俯卧位使手术视野充分暴露,手术切口不偏离中线,让医生操作更为方便。但是,俯卧位手术由于压迫某些脏器和血管,导致循环、呼吸障碍,神经损伤,皮肤压疮和眼部受伤等并发症。为避免并发症的发生,笔者于2008年1月至2010年2月对江油市中医院骨科102例俯卧位手术患者进行护理干预,取得了一些经验,介绍如下。

1 临床资料

102例手术患者,男67例,女35例,年龄25～76岁,手术时间2.5～6 h。病变部位:颈椎手术6例,胸腰椎手术73例,坐骨结节囊肿手术9例,腘窝、跟腱手术14例。手术均顺利,效果良好,未因手术体位的摆放而发生并发症。

2 体位摆放方法

2.1 一般情况评估及注意事项

患者进入手术室后,护士首先应正确评估其生理状况、营养状况、皮肤状态以及手术时间。其次检查安置手术体位所需用物的备用状况以及手术床的性能是否良好;在安置体位时避免拖、拉、推,应由3人以上抬起,患者体位摆放稳定后再妥善固定,随即护士应再次评估患者的身体状况和软组织的完整性。

2.2 体位摆放步骤

1)全身麻醉后,巡回护士根据手术切口部位的需要,备好各种体位垫。2)医护人员3～4人一组,麻醉师站在患者头部,观察患者情况,保护气管插管,托扶头、颈部,其余2～3人分别站在手术床两侧,托扶背部、胸、腰部及下肢。根据患者的胸廓宽窄,调整患者俯卧位垫的两侧外缘宽度,使其略宽于患者俯卧时平放于身体两侧的上臂,长度为上端高于双肩、下端超过耻骨联合处[1]。3)翻转体位时,要步调一致,将患者脊柱保持在同一纵轴位转动,避免牵拉或损伤;搬动截瘫患者时,一定要专科医生在场指导,防止脊柱加重损伤[2]。4)俯卧位垫:分别置于双肩、双侧肋缘部、耻骨联合以及双下肢远端中部;一枕放在双肩部下面,两窄海绵枕放在两侧肋缘部,一腋枕置于耻骨联合处,大海绵枕放于双下肢远端,这样可以减轻腹部受压,充分保证胸、腹式呼吸及循环,同时可减轻脚趾与膝关节部位受压,防止皮肤压疮的发生。约束带处用棉垫保护,松紧适度,防止压伤腘窝神经。5)患者头部垫一中海绵枕,侧卧30°～45°,靠面部一侧拉开约10～15 cm宽的间隙,让气管插管摆放在此位置,防止气管打折影响通气功能,同时方便于吸痰或采用马蹄形头托固定头颈部,避免损伤面部或眼部。6)对颈部手术切口,肩下再垫高约10 cm,颈部拉平,双上肢自然放于两侧身体边缘用中单固定;对胸、腰部切口,使双上肢自然曲曲放于平床垫的上肢臂板上,约束带固定;大腿与背部呈15°～25°角,小腿上翘与大腿呈15°～25°角,双脚悬空避免脚受压,约束带固定于腿部。

3 常见并发症的预防护理

3.1 脊髓损伤

全身麻醉后,由于患者肌肉完全松弛,脊柱和各大、小关节均处于无支撑保护状态,所以医护人员在搬动患者时,对患者身体的每一部位都要有足够的支持,特别是脊柱骨折或损伤的患者,更要提高警惕,在转换体位时,患者的颈部、胸腰部、下肢等部位均设专人负责,应有专科医生负责把关,统一步调,使患者的头颈部与脊柱同步转动并始终维持在功能位,防止加重损伤脊髓。通过实施以上护理措施后,本组患者未发生脊髓加重损伤。

3.2 循环、呼吸系统并发症

俯卧位时,因患者胸部及腹部受压易引起通气不足,使患者呼吸困难。腹部受压还可以导致下腔静脉回流受阻,出现血压下降及脊髓手术区域失血增多。本组使用的俯卧位垫,可根据患者胸廓的宽窄和腹腔的容量调节体位垫的宽窄和高低,调整中间空隙,以最大限度不受挤压为目的,使患者在通气时胸腔和腹腔可自行舒缩,以维持正常的呼吸频率。同时,术中应随时检查体位垫有无移动、肢体有无受压情况,以免引起患者血压、心率、呼吸变化,一旦发生,及时调整,本组患者未发生呼吸和循环并发症。

3.3 皮肤压伤

俯卧位时,身体的全部重量都集中在两侧肩峰前面、双上肢肘内外侧、左右面部、两侧肋骨、髂前上棘、膝、胫前、脚趾等部位[2],这些部位均为骨隆突处,肌肉、脂肪较薄,长时间受压易引起皮肤损伤。摆放体位时,仔细检查并评估患者身体每个受力点情况,根据其体型、手术时间长短调整海绵垫的厚度及大小,使压强减小,缓解局部压力。为预防皮肤受伤,海绵垫弹性应适中、均匀,同时注意调整受力面积和垫子的高低。

3.4 眼睛和面部受压

头部使用马蹄形头托固定时,前额和颧骨是头面部的主要受力点。前额、颧骨受压造成局部坏死,是俯卧位易发生的并发症。根据临床观察全身麻醉后有一部分患者眼睑闭合不好,时间长角膜易干燥,可引起眼部不适,所以要注意保护眼角膜。头托固定头颈部时须特别注意保护患者眼睛,用无菌凡士林纱布或眼膏保护眼睛,用胶布将眼睑固定闭合,防止角膜干燥、视网膜受压而导致失明。另外,头托边缘用薄棉垫覆盖,可以减轻其对面部皮肤的摩擦。摆放侧头俯卧位患者,头部放在海绵枕上的位置需保持平整,头侧卧的角度一般在30°～45°,角度太小,气管导管易压折。应每隔2 h变换头的方向,动作要轻柔,注意不要扭伤颈部。尤其对年龄稍大、面部皮肤较薄、手术时间较长的患者,巡回护士每1～2 h检查1次患者眼睛、前额和双颧骨受压情况,并适当调整受力点,以防止眼睛及面部并发症的发生。

3.5 器官受损

男性患者俯卧位时最重要的是外生殖器的保护。阴茎和阴囊血运丰富,皮肤薄,摆放体位时,将阴茎往床尾部顺平,使之不与体位垫接触。因海绵垫放在两髂前上棘的下面,使会阴部悬空,未接触手术床面从而可避免阴茎受压、水肿的发生。女性患者俯卧位时双侧乳房是重要的保护器官,因乳腺组织血运丰富,腺体有一定韧度,受挤压易引起损伤。摆放体位时将两侧乳房放置于海绵垫中空处,并展平胸下中单,如果乳房较大,可将肩下左右各垫1海绵垫,双上肢约抬高5～6 cm,使双侧乳房不受任何挤压,避免损伤。

3.6 神经麻痹或损伤

全身麻醉患者运动感觉和保护性反射消失,长时间固定于一种体位,可使颈部、四肢由于受压或过度牵拉,从而会发生神经麻痹或损伤。头颈部固定时,要根据颈部生理弯曲,调节头托的高度和位置,防止颈髓损伤;双上肢肘部自然曲置于托臂板时,双臂外展不超过90°,避免臂丛神经受损,双侧腋窝、前臂和手不应承受身体的任何重量,防止长时间受压引起尺、桡神经损伤;下肢约束带固定在腘窝上方6～8 cm,松紧必须适度,避免腘神经受压损伤,在手术允许的情况下,可适当活动四肢或加棉垫后,再用约束带固定。

4 体会

俯卧位是骨科手术操作的体位之一。在手术过程中,患者的行为和能力受到限制,许多症状无法感知或发现,所以应正确、稳定的安置手术体位。患者体位改变后由于身体的负重点和支撑点均发生改变,软组织承受能力和拉力的部位、强度亦随之改变,因此可导致神经、血管、韧带和肌肉的损伤[3]。手术室护士在摆放体位时,应按照俯卧位操作要领和标准进行摆放,注意对患者身体各部位及神经、血管进行保护,使皮肤受力点受力均匀、各关节处于功能位、肢体各部位神经不受压迫和牵拉,避免损伤[4],预防护理并发症的发生。禁忌将患者安置在忍受限制的体位上进行手术,在手术过程中,护士应当细心观察、护理,努力为患者营造一个安全舒适的环境,让患者平安度过手术期。

[1] 杨翠芳.神经外科手术俯卧位并发症的预防与护理[J].中华护理杂志,2005,40(1):63-64.

[2] 李明芬,朱成敏.脊柱外科手术俯卧位并发症的预防与护理[J].护士进修杂志,2007,22(12):1120-1121.

[3] 胡静,田耕,董瑞贞.手术侧卧位适宜度的研究[J].中华护理杂志,2000,35(7):413-414.

[4] 王振香,赵林,栾瑞红.俯卧位手术患者体位导致并发症的护理[J].中华护理杂志,2008,24(1):26.