肿瘤患者置入PICC后并发深静脉血栓的护理

万 虹

(赣州市章贡区市立医院肿瘤内科,江西赣州341000)

随着肿瘤化学治疗的发展,外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管术已广泛应用于肿瘤患者。它为患者提供了无痛性的静脉治疗通路,在肿瘤患者长期化疗的应用中具有明显优势。但在置管及保留期间因患者胃肠道反应重和疲乏无力等原因,尤其是老年患者,大部分时间卧床,自主活动减少,同时担心导管会滑出,置管侧手臂随意性的自主活动受限,使血液流速缓慢,血液淤滞,增加了血栓形成的机会,给患者带来不必要的痛苦及影响下一步治疗。赣州市章贡区市立医院2006年1月至2010年10月选用德国贝朗公司生产的PICC置管(型号358,长度45 cm,流速36 mL·min-1),对160例肿瘤患者行PICC置管,其中3例患者置管后深静脉血栓形成。现将对其的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者160例,发生置管后深静脉血栓3例,其中男2例,女1例,年龄50～72岁。肺癌2例,乳腺癌1例。均为第1次行深静脉置管,3例患者凝血功能均在正常范围值内。2例肺癌患者于置管后7 d、1例乳腺癌患者于置管后1个月出现上肢肿胀、疼痛、皮温高,无紫绀及功能障碍。行血管彩超检查示:颈内静脉或腋静脉血栓形成。

1.2 处理措施

1)一般治疗:从PICC管中用尿激酶10万U加0.9%氯化钠100 mL静脉点滴后拔管、制动、抬高患肢。2)药物治疗:低分子肝素钠5 000 U皮下注射,q12 h,连用1周;华法林2.5 mg口服,qd,根据国际正常化比率(INR)结果调整华法林用量,连用3～6个月;疏血通6 mL加0.9%氯化钠250 mL静脉点滴,qd,连用10～15 d,同时选择敏感抗生素治疗。

1.3 结果

3例患者拔出导管经抗凝、祛聚治疗,5～15 d后症状逐渐缓解,1个月后复查血管彩超检查提示深静脉未见异常,即血栓消失,均未发生肺及其他脏器栓塞。

2 护理

2.1 患肢护理

急性期患者绝对卧床休息7～14 d,立即抬高患侧肢体至高于心脏水平20°～30°以促进血液回流,注意患肢保暖,不得按摩或做剧烈运动,以免造成栓子脱落[1],引起肺栓塞。嘱患者作握拳动作,以促进静脉血液回流,减轻肢体肿胀。每日测量患肢、健肢同一水平臂围,观察对比患肢消肿情况,并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动,做好记录,及时判断效果。同时避免患肢输液或静脉注射。

2.2 注意出血倾向及栓子脱落

监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间。特别注意观察以下部位有无出血:牙龈或鼻腔出血、皮肤淤斑、穿刺时针孔渗血、血压袖带绑扎处有无出血点,用药期间严格卧床休息,指导并监督患者按医嘱服药,防止跌倒和受伤。因深静脉血栓形成后1～2周内最不稳定,栓子极易脱落,脱落的栓子可随静脉回流入心脏而进入肺静脉,导致肺栓塞,甚至危及患者的生命。护理上应严密观察,如患者突然出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、呕血、发绀、休克,应考虑肺栓塞发生,立即报告医生及时处理。

2.3 置管前护理

充分评估患者心理承受能力,静脉条件,操作前向患者及家属讲解操作的方法、注意事项及置管的优缺点,严格掌握适应证、禁忌证。签署知情同意书,对患者进行心理护理,消除患者的紧张、恐惧心理,避免紧张引起血管痉挛和血管收缩导致穿刺失败。

2.4 严格遵守操作规程

采用专用操作室,专人操作、专人护理。选用合适的导管,操作人员应熟悉血管解剖,操作中动作轻柔。首选右侧贵要静脉置管,因为贵要静脉的特点是管径粗、直,静脉瓣较少;而肘正中静脉粗、直,但个体差异较大,头静脉静脉瓣较多、前粗后细且高低起伏,因此后两者均不在首选之列。

2.5 置管后护理

置管后建立专用观察单,前2周内每日测量上臂围并记录,以后每周测量1次,测量时手臂外展90°,在肘窝上10 cm处测量。仔细观察置管侧上肢肢体、肩部、锁骨部位有无肿胀、疼痛、皮温升高及皮肤颜色变化,及时发现静脉血栓的症状尤其是重视静脉血栓的隐匿症状,如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时应高度重视,警惕发生深静脉血栓。

2.6 置管后加强对患者进行指导

冬季嘱患者注意保暖,置管侧肢体不要过度活动,但可以加强置管侧手部活动,促进穿刺侧上肢的血液回流,减少血栓形成的机率。输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体,致血液流动缓慢。嘱患者在置管侧肢体出现肿胀、麻木、温度及感觉异常、肩周不适等情况时及时报告,以便及时处理。

2.7 严格配伍禁忌制度

防止药物不相溶性结晶沉淀,连续输入2种或以上有配伍禁忌的药物时,中间使用生理盐水冲管。输入脂肪乳剂、化疗药前后、封管前先用生理盐水冲洗管腔后使用肝素钠溶液(100 U·mL-1)10 mL脉冲式封管。每次治疗前,先将上次冲管的肝素钠溶液抽出或先用生理盐水冲管后再输人其它液体。未输液期间每周行冲管、封管1～2次。

3 讨论

通过对PICC置管出现3例深静脉血栓的护理,笔者体会:在PICC置管过程中护士应具有娴熟的穿刺技术和较强的责任心;认真做好术前评估、健康教育;严格执行PICC留置导管的护理操作规程及留置期间的维护工作;同时加强对静脉血栓的警惕性,对出现的并发症能及时分析原因并采取相应的护理措施,是保证PICC置管成功和延长导管使用寿命的关键。

[1] 梁天方,张振香.下肢深静脉血栓的预防及研究[J].护士进修杂志,2005,19(2):165-166.