儿童肺炎支原体感染诊治分析

蔡茵莎

肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的一种“胸膜肺炎样微生物”，是小儿呼吸道感染的常见病原之一，全年均可发病，以秋冬季节多见［1－2］。肺炎支原体感染在儿科感染性疾病中占相当比例，临床表现多样，除肺炎、支气管炎、哮喘外，还可表现为腹泻、心肌炎、传染性单核细胞增多症、川崎病等多种呼吸道外损害，其发病率近年呈上升趋势，已引起广泛关注。为提高对小儿肺炎支原体感染的认识，现对我院2009年1—12月确诊的368例支原体肺炎患儿的临床特点进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 368例均为我院住院患儿，均符合《诸福棠实用儿科学》(第6版)肺炎支原体肺炎诊断标准［3］。胸部X线摄片符合肺炎改变，静脉血检测特异性MP－IgM抗体滴度＞1:80为阳性。其中男192例，女176例。年龄1岁以内29例 (7.88%)，1～3岁97例 (26.35%)，3～6岁的150例(40.76%)，＞6岁92例 (25%)。

1.2 临床表现 症状:咳嗽319例 (86.7%)，可表现为干咳，或咳嗽伴气喘，顽固性剧咳，尤其以晚夜间咳嗽为明显;发热258例 (70.1%)，热型为不规则热，可表现为高热，持续1～2周。肺部有阳性体征的212例 (57.6%)，其中有湿啰音98例 (26.6%)，干啰音85例 (23.1%)，痰鸣音75例(20.3%)。其他系统表现:消化系统表现为腹痛呕吐的26例(7.06%);循环系统表现为心律不齐、心肌酶损伤的16例(4.34%);神经系统4例 (1.08%)，表现为头晕头痛，1例出现抽搐 (0.27%);泌尿系统6例 (1.6%)，主要表现为血尿、蛋白尿;血液系统28例 (7.6%)，主要表现为粒细胞减少;皮疹8例 (2.17%)，主要为斑丘疹、荨麻疹等。

1.3 实验室检查 大部分患儿进行了血常规、C反应蛋白(CRP)、肝肾功能、B超、胸部X线片、心肌酶、心电图等检查。静脉血检测特异性MP－IgM抗体滴度＞1∶80;血常规中白细胞正常211例 (57.3%);升高78例 (21.2%);降低79例 (21.5%)。红细胞沉降率显示中等度增快。

1.4 X线胸片检查 胸部X线多表现为单侧病变，见大片状阴影 68例 (18.47%)，见斑点、斑片状阴影 255例(69.3%)，见肺纹理增多、增粗36例 (9.8%)，肺门影增浓8例 (2.17%)，肺不张1例 (0.27%)。

2 治疗及转归

大部分患儿病初曾使用青霉素类或头孢菌素等药物治疗，疗效欠佳。明确诊断后，首选红霉素，剂量为20～30mg/(kg·d)，疗程7～10d，患儿体温下降，临床症状、体征消失，改为口服阿奇霉素10mg/(kg·d)服3d，停用4d，为1个疗程，总疗程2～4周。对于＞5岁，红霉素不耐受或出现过敏的患儿，给予阿奇霉素10mg/(kg·d)静脉滴注，3～10d，至症状改善，肺部体征恢复后改口服阿奇霉素10mg/(kg·d)服3d，停用4d，为1个疗程，总疗程2～4周。一般不联用抗生素，对明确混合有细菌感染及单用红霉素效果不佳者，联用第2或3代头孢菌素5～7d抗生素治疗。其他治疗包括补液、解热、止咳、化痰、解痉、平喘、抗过敏等对症治疗，重症患儿短期加用肾上腺皮质激素。所有患儿全部临床治愈出院。预后良好，可见再发。支原体肺炎复发，仍给予大环内酯类抗生素治疗。

3 讨论

支原体肺炎为原发性非典型肺炎之一，是学龄儿童及婴幼儿常见的一种肺炎。主要病原是肺炎支原体，是介于病毒和细菌之间的一种“胸膜肺炎样”的原核微生物，既不需要寄生于其他生物细胞，又能自身繁殖，为已知的独立生活的病原微生物中的最小者。本病通过呼吸道传染，传播缓慢，潜伏末期即有传染性，病初4～6d传染性最强，3～5周后消失。为社区获得性肺炎的常见原因，也是呼吸道感染爆发流行的常见原因，全年皆可发病，以秋冬季为多，易反复感染。本组病例从发病年龄上看，以学龄前及学龄儿童为多，年龄较小发病相对较少，性别间无明显差异。病理研究发现，肺炎支原体直接侵入呼吸道黏膜表面的黏液层，抑制细胞内的酶，使细胞受伤引起肺部病变，或引发免疫反应及自身免疫反应，形成免疫复合物，导致肺内或肺外多种病变。近年肺炎支原体感染呈上升趋势并渐趋低龄化，临床表现多种多样，以呼吸道感染为主，主要表现为发热、持续性咳嗽、肺部体征相对较少。胸部X线表现阳性率明显高于肺部体征。研究发现，肺炎支原体是诱发哮喘的主要因素［4］，可出现全身多系统的损害［5］，如脑炎、心肌炎、肝肾功能损害及血液系统疾病等。不少病人临床症状及体征较轻，特别是肺外临床表现的出现，尤其以肺外表现为首发症状时容易造成误诊，故对于临床表现不典型、治疗效果不理想或伴有多器官受累的呼吸道感染，应及时做肺炎支原体相关检测。多数患儿感染后3d开始出现特异性抗体，两周阳性率最高。由于肺炎支原体有细胞膜无细胞壁，其体内含有DNA和RNA，其抗原物质存在于细胞膜，主要成分为蛋白质和糖脂［6］，对于干扰细胞壁合成的抗菌药物如β－内酰胺酶类、万古霉素等均不敏感，治疗时应选择具有干扰肺炎支原体蛋白质合成作用的药物，氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性，应尽量避免在14岁以下儿童使用。大环内酯类抗生素，如红霉素应用广泛，疗效肯定，但消化道不良反应大，每次静脉滴注时间较长，患儿依从性较差。红霉素t1/2短，在血清中浓度高而在肺泡上皮、炎症细胞及组织细胞中浓度不高，可迅速缓解支原体血症，但不能保持对肺泡细胞中支原体的有效治疗。阿奇霉素是新一代大环内酯类药物，具有良好的组织渗透性，组织浓度高，t1/2长，有独特的抗生素后效应，胃肠道反应轻，疗程短，患儿耐受好，与红霉素序贯使用更符合抗生素合理使用的原则，是目前治疗肺炎支原体感染的首选方案。二者联合序贯疗法，可以迅速缓解控制支原体血症，并可保持对组织细胞内特别是呼吸道细胞内支原体持久的杀灭作用，缩短住院时间，减少耐药菌株发生率，减少复发。采用大环内酯类抗生素序贯疗法治疗肺炎支原体肺炎总疗程不应少于3～4周，停药过早容易复发。有研究表明肺炎支原体对大环内酯类抗生素有耐药株产生，其耐药的产生机制尚不明确。为了保持大环内酯类药物对肺炎支原体的最好疗效，应尽可能地避免使用对病原菌无活性或仅有轻度活性的药物。制定合理的用药指导原则及定期的耐药监测对于降低其耐药率非常重要。

1 厉敏香，范铮，方成超.小儿肺炎支原体肺炎诊治体会［J］.中国全科医学，2011，14(3):996.

2 饶敏，刘洋.小儿肺炎支原体感染临床特点分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(3):407.

3 吴瑞萍，胡亚美，江载芳，等.实用儿科学 ［M］.6版.北京:人民卫生出版社，1998:1171－1172.

4 张含，尚云晓.支原体感染与支气管哮喘［J］.国外医学－儿科学分册，2003，30(5):236－238.

5 王洪通，董宗祈.肺炎支原体肺炎的肺外表现 ［J］.实用儿科临床杂志，2003，18(12):996－998.

6 刘又宁.呼吸系统疾病治疗学［M］.北京:科学出版社，2005:503－506.