Modified Kugel补片修补腹股沟疝的治疗体会

盛建华,刘建平,余 璟,李国强

(景德镇市第二人民医院外2科,江西景德镇333000)

腹股沟疝修补术涉及的腹股沟区解剖既精细又复杂,因而被认为是普外科最基本的手术之一。经典疝修补术有:M arcy、Bassini、Shouldice、M cVay等术式,1986年Lichtenstein无张力疝修补概念的提出使无张力疝修补术成为现代疝外科发展的趋势。目前,无张力疝修补术包括前层嵌合体修补和腹膜前间隙垫物修补2种入路手术[1]。手术应该个体化,患者的一般状况、缺损的类型范围和腹沟区的解剖特点均应考虑在内。近年来,开放式腹膜前间隙修补腹股沟疝已成为疝外科领域的热点。参照中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)[2],2009年3月至2010年10月景德镇市第二人民医院外二科应用M odified Kugel补片治疗腹股沟疝患者16例,近期效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例腹股沟疝患者均为男性。年龄35～70岁,其中4例≥65岁,均伴有不同程度的慢性支气管炎、咳嗽、前列腺增生等。其中原发性斜疝12例,原发性直疝1例,复发性斜疝3例(均为1次传统疝修补术后)。按国内腹股沟疝分型标准[3]分型:Ⅱ型4例、Ⅲ型9例、Ⅳ型3例。病程1～30年。

1.2 手术方法

采用美国Bard公司生产的定型产品 Bard M odified Kugel Hernia Patch(含内置记忆弹力环的双层聚丙烯补片及预裁加强平片,规格:0115808)。16例患者均采用连续硬脊膜外麻醉。选择内、外环之间斜切口,长4～5 cm。切开腹外斜肌腱膜后,充分显露腹股沟韧带及联合腱,将精索连同提睾肌自腹股沟管后壁游离。斜疝:切开精索内上方的提睾肌及精索内筋膜,找到并游离疝囊,如疝囊小可完整游离达疝囊颈,如疝囊大则横行切断疝囊,远端任其尚开,近端游离至疝囊颈,缝扎疝囊颈,剪除多余疝囊断端任其缩回腹外脂中。先用手指环绕疝囊颈一圈钝性分离腹膜前间隙,找到并向上牵拉腹壁下动静脉,然后于其深面用手指结合湿纱布填塞法钝性分离,创建一个以疝环为中心直径约10 cm的腹膜前间隙,内侧到腹直肌后方,内下到耻骨联合深面,上到腹内斜肌和腹横肌深面,下到耻骨梳韧带以下,外到内环口外上方3～4 cm。过程中精索一定要与腹膜分离开,使其贴在腹壁的肌层上,达到“精索腹壁化”。直疝:游离疝囊至疝囊颈,沿疝囊颈环形切开覆盖在疝囊的已经薄弱的腹横筋膜,露出腹膜外脂肪层,还纳疝囊即可进入腹膜前间隙。将内置记忆弹力环的双层聚丙烯补片置于腹膜前间隙内,补片应放置在精索及腹壁下血管下方,将2条定位带分别缝合同定于联合腱和腹股沟韧带,以固定补片。缝合腹横筋膜,加强平片适当裁剪后包绕精索置于其后方,周边间断缝合固定于腹股沟韧带、耻骨结节、腹直肌鞘及联合腱。缝合腹外斜肌腱膜重建外环口,缝合切口,结束手术。

2 结果

16例患者手术时间45～60 min,未留置导尿管。所有患者术后6～24 h下床活动,均于手术当晚进食半流质,第2天进普食。切口疼痛轻微,均能耐受,未使用止痛剂。术后发生阴囊血肿、发热各1例,经对症处理后症状消失。无尿潴留,切口感染等并发症。术后3～7 d均痊愈出院。术后随访3～20个月,无明显异物感,无一例术后复发。

3 讨论

腹股沟疝是外科常见病和多发病,腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷。1956年法国人H.Fruchaud出版了一本关于腹股沟部位解剖的著作,被欧洲疝学会(GREPA)视为权威性的著作,他提出了“肌耻骨孔”的概念,目前被作为疝修补手术的解剖依据。肌耻骨孔是指上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘,下界为耻骨下支的骨膜,内侧为腹直肌,外侧由髂腰肌围成的区域。此处除了腹膜,没有横纹肌而仅有腹横筋膜保护,并有精索血管通过,是相对薄弱区,这一区域的结构薄弱和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根本原因。只有正确认识肌耻骨孔,对腹横筋膜的缺损进行修补,才能治愈疝。疝手术的现代观点是修补时尽可能保持腹股沟区正常解剖结构,尽量缝合同一层次的结构,保持其原有生理功能,肌肉组织不应与肌腱或筋膜一起缝合,更关键的是修补术的缝合不应有张力,要求修补术后疼痛轻、康复时间短、复发率低、并发症少,并能预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝[1]。在无张力修补方式上存在不同学术意见,前层嵌合体修补是指将修补材料嵌入腹股沟区薄弱处达到治疗目的,包括 Lichtenstein手术,较适合Ⅰ、Ⅱ型疝。腹膜前间隙垫物修补是指将大补片置入腹膜前间隙,覆盖整个耻骨肌孔,是基于Fruchaud理论达到全修补、少缝合、无张力的目的。此方法首先被腹腔镜及经后进路开放手术应用于腹股沟疝治疗,但腹腔镜手术成本较高且有一定失败率;后进路手术对术者的解剖技巧要求高,从而使经腹股沟切口腹膜前修补腹股沟疝成为可能。理论上针对耻骨肌孔从深浅两方面的修补均可达到目的。但根据人体工程学原理,从腹壁压力较高的一侧进行耻骨肌孔的修补较从前方修补更为有效,因为前者使腹内高压变成补片贴附的有利因素,而后者则使腹压与补片处于相互对抗。应用Modified Kugel补片经腹股沟管前入路腹膜前腹股沟疝修补是针对整个耻骨肌孔缺损的修补,可以完全显露腹壁各层解剖结构,显现Hesselbach三角、内环、股管3个疝好发部位的结构薄弱点,消除耻骨肌孔结构薄弱及缺损严重这一腹股沟疝患者多种疝并存及容易复发的病理生理特点,使缺损的个性化修补成为可能,降低复发和遗漏的风险[3]。腹膜前隙又称Bogros间隙,是腹膜和腹横筋膜之间有固有潜在间隙,Bogros间隙内除了少量的脂肪组织外没有血管、神经等实质性结构,从这一间隙很容易将腹壁与腹膜分开,腹膜前间隙的创建游离是手术成败的最关键步骤[4]。笔者认为,Modified Kugel补片较适用于Ⅱ～Ⅳ型腹股沟疝,尤其适用于腹横筋膜变薄、耻骨肌孔结构薄弱、缺损严重和腹股沟疝复发的患者,有利于解决腹股沟疝患者多种疝并存及容易复发的问题,从而全面治愈腹股沟疝。采取M odified Kugel补片经腹股沟管前入路腹膜前腹股沟疝修补具有手术治疗彻底、组织损伤轻、并发症少、手术安全有效、术后切口疼痛不明显、下床活动早、术后恢复快及术后复发率板近端周围有多个缝合孔,可用缝线或细钢丝将撕低等特点,而且更加符合人体工程学原理,是一种行之有效的无张力疝修补方法。

[1] 郭仁宣,苏东明.腹外疝外科治疗[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2003:7-8.

[2] 中华外科学会疝与腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案:修订稿[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):162.

[3] 朱晓强,汤睿,顾岩,等.Modified Kugel补片修补腹股沟疝36例手术体会[J].中国实用外科杂志,2008,28(12):1044-1045.[4] 陈海鸣,武彪,李勇,等.Kugel补片无张力修补术治疗腹股沟疝50例报告[J].江西医学院学报,2005,45(3):95-96.