水化治疗预防冠状动脉介入术后造影剂肾病的现状及护理进展

龚晓霞 郭春芳

造影剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)是使用碘化造影剂后常见的严重并发症[1，2]。据国外数据统计，整体人群中造影剂肾病的发病率为1% ～2%，而冠心病患者接受PCI术后CIN发生率为10% ～20%，高危患者更是高达30%～40%[3，4]。国内研究报道中，也得出相似结论。常文雄等[5]研究显示，冠心病患者冠状动脉术后CIN发生率为10.83%，而朱志勇等[6]对有肾功能不全的患者冠状动脉术后CIN发生率为23.08%。水化治疗是使用最早、目前被广泛接受的有效减少造影剂肾病发生率的方法[7]。

1 水化治疗的现状

1.1 水化治疗的方式 Trivedi等[8]研究表明，静脉输液组CIN的发生率明显低于口服补液组的发生率，前者发生CIN患者肾脏功能不全的严重程度也低于口服补液组。另有研究发现，造影前口服和静脉联合补液与单纯静脉补液的效果无明显差异。Stevens等[9]研究发现，与单纯预防输液相比，水化疗法联合使用速尿、甘露醇、小剂量多巴胺进行强力利尿，可增加尿量，减少造影剂肾病的发生。而国内水化治疗的方式大多为口服和静脉输液相结合。

1.2 水化液的选择 水化治疗一般选择等张溶液，多数研究给予的是0.45%的生理盐水，但是近期随机对照临床试验显示:生理盐水组较0.45%盐水组能更有效的降低CIN的发生[10]。国内外研究表明，碳酸氢钠静脉水化可能是更有效预防CIN 的方法[6，11，12]。另有研究表明碳酸氢钠水化治疗并不优于氯化钠水化治疗[13，14]。

1.3 水化治疗的时间

1.3.1 经静脉水化 传统的水化时间是从患者接受冠脉介入诊疗术后开始，但随着研究的深入，充分水化的理念被一些研究者接受，陈霞等[15]认为，冠状动脉介入诊疗前1～2 h即开始静脉补充生理盐水或常规液体，合并肾功能不全的患者术前4 h就开始增加肾脏灌流，补液持续至术后24 h。此观点与孙定军、冷敏等的研究一致[16，17]。国外一些专家推荐的方案为:从使用造影剂前2～12 h开始静脉滴注生理盐水，持续 24 h，并密切观察液体平衡[18]。

1.3.2 经口服水化 陈健红等[19]认为，口服水化疗法应从术前2 h持续至术后第2 d。

1.4 水化治疗的速度 周圣华等[20]研究显示，冠心病患支者架置入的围手术期以6～9 ml/kg/h，予快速补液是安全可行的，且较常规补液相比明显降低血小板聚集率。多数研究者认为，应将静脉补液的速度控制在 1～2 ml·kg－1·h－1[6，12，16，18]。术后前 4 h 的补液量应为总量的 1/3，根据心功能和尿量调节滴速，心功能I级造影剂量超过200 ml术后第一个4 h补液量一般不低于1000 ml[15]。

1.5 水化治疗的观察 入院时血肌酐、尿素氮、血清α－微球蛋白水平、尿微量白蛋白。记录手术当天晨起至术后24 h出入量(即术前及术后3 h，6 h，12 h，24 h出入量)。有无排尿困难、尿潴留、胃部不适。术后2 h尿量不小于600 ml为宜[15]，术后4 h 尿量不小于 1000 ml为宜[17]。术后第 1 d 尿微量白蛋白;术后第2 d血肌酐、尿素氮、血清α－微球蛋白、尿微量白蛋白水平。

1.6 水化治疗的疗效 多项研究表明水化治疗对CIN具有一定的预防与保护作用，水化措施的应用可使CIN的透析率下降至1%以下[21]，但造影前后充分水化治疗并不能完全预防造影剂肾病发生。

2 水化治疗的护理进展

2.1 水化时间 由传统的术前禁食禁饮，到术前不禁食、禁饮[20]，将经口水化治疗的时间提前。

2.2 水化量 补液总量根据病人心功能状况与术中造影剂用量而定。术中使用造影剂200 ml，术后补液1500 ml;术中使用造影剂300 ml，术后补液2000 ml;术中使用造影剂400 ml，术后补液 3000 ml[17]。

2.3 水化方法 为减轻胃部不适的副作用，有研究者建议每次饮水100～150 ml，不超过200 ml为宜，以免引起胃部不适[15]。宋静开展的冠状动脉介入治疗后定时、定量饮水的研究显示:术后3 h内根据造影剂用量指导饮水，可减轻冠状动脉介入术后患者造影剂相关肾损伤。

2.4 健康教育 陈建红等[19]发现，因为患者饮水习惯不同，患者对“适量多饮水”的理解也不同。造成部分患者出现饮水量少或者不饮水，部分患者短时间大量饮水，引起胃部涨满、恶心甚至呕吐。因此，增强护士自身学习和做好水化治疗的健康教育很重要。金丽英等[22]通过采取集中授课和阶段式个别强化教育方式相结合，并发放《水疗健康教育单》等方法提高了冠状动脉介入患者的自我管理能力、减轻了造影剂对肾的损伤。

2.5 依从性 由于股动脉穿刺后需要绝对卧床休息，所以造成部分患者由于惧怕解尿引起伤口出血，而减少了饮水。开展经桡动脉冠状动脉介入术后，由于不受体位的限制，患者开展经口水化治疗的依从性得到提高。

3 小结

水化治疗对于预防CIN的作用得到了公认，但就水化治疗的护理上未形成统一。护理规范仍需进一步研究，如:取消术前禁食禁饮的安全性;经口水化治疗是否可以选择除温水以外的液体，以达到更好的治疗效果;老年患者如何在充分水化的同时做好少量多次饮水;手术当日评价充分水化的指标是24 h进量，还是尿量等等。

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