颗粒骨打压植骨在腰椎后路融合手术中的应用及护理

李 俊 穆 红 张庆明

颗粒骨打压植骨内固定手术是一种最新的手术方法，术后并发症除与手术操作有关外，还与精心的术前术后护理密切相关。针对患者围手术期不同阶段，采取正确的术前评估、心理护理及康复训练指导，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

2007年10月～2010年3月在我院行腰椎颗粒骨打压植骨融合患者38例，取得随访的31例，平均随访时间18个月。男14例，女17例。年龄55～80岁，平均66.12岁。诊断:腰椎滑脱9例，退变性节段不稳6例，发育性狭窄16例。术前日本矫形外科学会(JOA)评分12～18分，平均(13.19±2.12)分。31例患者均未出现硬膜撕裂、切口感染、肺部感染、泌尿系感染等并发症。其中1例患者出现脑脊液漏经过伤口换药、应用抗生素、精心的护理已经痊愈。有2例患者术后单侧下肢麻木，经过功能锻炼及神经营养药物的配合使用，2个半月后麻木感完全消失。术后融合率99%。术后JOA评分24 ～29 分，平均(27.14 ± 1.19)分。术后采用 Zdeblick［1］评分方法进行评估，本组患者优16例，良12例，可3例，差0例。

2 手术方法

取后正中入路，手术导航系统或C型臂X线机透视下定位打入椎弓根钉。根据需要进行椎板减压，彻底松解需要减压的神经根，必要时切除增生内聚的部分小关节突。尽量采取单边操作，确定椎间植骨的位置后，切开后纵韧带及纤维环，用终板锉和专用刮匙处理终板，此时注意保留前纵韧带。将咬下的脊突、椎板等骨质仔细去除软组织，并修剪成3～5 mm的骨块，利用椎弓根钉将椎间隙适当撑开，在神经剥离子的保护下将植骨块逐块放入椎间隙内，用自制的植骨嵌插器将植骨块向各个方向夯实，尽量将植骨块放到对角线上。最后用一较大植骨块封闭窗口，使其与椎板后缘有5 mm的距离。适当加压，透视观察椎间隙高度［2］。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 主管护士向患者介绍手术医师的经验、成功病例，让患者看相关的宣教手册，使其对疾病有一个正确的认识，引导其正确地对待手术。向患者介绍科室技术水平，以增强患者的信心［3］。

3.1.2 术前准备

3.1.2.1 合并症的治疗 (1)对高血压患者要指导按时服用降压药物，监测血压。(2)对糖尿病患者，除严格控制饮食外，要监测血糖4～7次/d。控制空腹血糖在6～10 mmol/L，餐后血糖在8～10 mmol/L。(3)对骨质疏松的患者，入院后遵医嘱给予密盖息100个U肌内注射，每日1次，并配合口服碳酸钙750 mg，每日3次。

3.1.2.2 术前适应性训练 术前3 d，训练患者在床上大小便，防止术后卧床因体位改变而发生尿潴留或便秘，并教会患者正确的咳嗽、咳痰方法。方法是:用双手按住患者季肋部，限制腹部或胸部活动程度，让患者深吸一口气后，再用力咳嗽、咳痰，3次/d。教会患者轴线翻身及双下肢功能锻炼的方法。

3.1.2.3 了解患者的术前症状 了解患者双下肢感觉活动、麻木情况及疼痛的位置、程度，以便于与术后作对比。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征的监测 术后遵医嘱给予心电监护24 h，观察并记录患者的血压、脉搏、血氧饱和度。

3.2.2 体位护理 患者术后6 h内去枕平卧位，6 h后每2～3 h为患者轴线翻身1次，一手置于肩部，一手置于髂嵴部，双手同时用力，避免脊柱扭曲。

3.2.3 切口引流管护理 严密观察切口敷料情况，如切口敷料渗血过多要给予无菌棉垫覆盖，引流管的位置要低于身体平面，注意保持引流通畅。

3.2.4 神经功能观察 术后要密切观察双下肢感觉、运动功能，仔细观察踝关节背伸及屈曲活动是否正常并与术前作对比。本组2例患者术后单侧下肢麻木未改善，遵医嘱给予神经营养药物弥可保500 μg肌内注射，每日1次，5 d后麻木感稍有改善。出院后指导患者继续口服弥可保片1000 μg，每日3次，连续10周。随访2例患者10周单侧下肢麻木感完全消失。

3.3 并发症的护理

3.3.1 脑脊液漏的护理 护士要观察引流液性质，如引流液颜色明显变淡要考虑为脑脊液漏，及时通知医师。本组发生1例脑脊液漏，通过经常换药，应用抗菌药物，患者未发生颅内感染。发生脑脊液漏时:(1)可将床尾抬高30°［4］，让患者俯卧位，去除负压引流后用沙袋加压切口，如有渗液用无菌棉垫覆盖，通知医师更换敷料。(2)每天更换床单，遵医嘱应用抗生素，同时观察有无头痛、呕吐等症状。(3)控制家属陪住，每日定时通风。

3.3.2 泌尿系感染的预防 每日用安尔碘III消毒尿道口，每日2次，鼓励患者多饮水，每天3000 ml以上，防止尿中沉淀。留置尿管时间长者，应夹管，每隔3～4 h开放1次，以训练膀胱反射或自律性膀胱收缩功能［5］。

3.3.3 便秘的护理 指导患者多食粗纤维食物，如韭菜、西芹、香蕉、薯类等，忌食辛辣油炸食物［5］。患者术后遵医嘱服用麻仁软胶囊，促进肠蠕动，软化粪便。

3.3.4 肺部感染的预防 患者术后因切口疼痛，惧怕用力咳嗽，应鼓励做深呼吸咳嗽，协助患者叩背排痰，由下至上。如痰液黏稠不易咳出，可予雾化吸入稀释痰液，易于咳出。指导患者经常做上肢外展运动以扩张胸廓。本组患者均未发生肺部感染。

3.4 功能锻炼 麻醉清醒后即可鼓励患者进行双下肢主动伸屈运动，对于活动受限者行被动活动。引流管拔除后进行双下肢直腿抬高练习，预防神经根粘连并锻炼髂腰肌、股四头肌力量。患者取平卧位，双下肢伸直，调整呼吸，吸气时缓慢抬高右腿，在不诱发疼痛的情况下尽可能抬高，自然呼吸，保持6 s，缓慢落下。在放下右腿时，要控制好速度，做退让性练习，能够充分刺激肌肉。双腿交替进行，20 min/组，4～5组/d。术后7～1 0 d指导患者进行“拱桥式”腰背肌功能锻炼，患者取仰卧位，双腿屈曲，以双足、双肘和枕部为支点(五点支撑)将臀部抬高，如拱桥状，10 ～20 次/组，3 组/d［6］。

3.5 安全护理 患者术后卧床2周，初次下床活动要循序渐近。帮患者佩戴好腰部支具后，将床头摇高40°，患者无不适，继续将床头摇高90°，患者如无头晕，护士将助行器备至床旁，必要时护士可用双膝协助支持患者下肢。患者下床活动要注意安全，地面湿滑时告知患者不要下床，防止摔伤。

3.6 支具的护理 (1)支具必须在床上佩戴，将支具松紧度调节好后下床活动。(2)除去支具后仰卧于床上，腰下垫薄枕(高3～4 cm)维持腰部的生理前突，也可侧卧，在季肋部垫高3～6 cm，维持脊柱的正直，防止加大椎体的侧方压缩。(3)讲解并教会患者清洁支具的方法，以防保护不当失去支具作用。方法:用温水加普通清洁剂将支具清洗干净，用毛巾拭干抚平，或平放于阴凉处晾干备用［7］。

4 出院指导

半年内不提重物，禁止脊柱旋转运动，弯腰时避免突然用力。少取坐位，减少胸腰椎间盘承受的压力，腰部不能负重。保持大便通畅，防止因排便时间太长所致的腰肌疲劳。避免做弯腰动作，取低物时需先蹲下再取。坚持腰背肌功能锻炼，要避免弯腰、挑担、扛物等重体力活动。定期复查，3个月、半年、1年复查，出现不适及时门诊就诊。

5 小结

在腰椎后路融合手术中，椎体间融合作为最有效的融合方法，已经被广泛采纳。融合方法包括椎间融合器、融合器+植骨、单纯植骨等，患者的经济负担也很大。颗粒骨打压植骨在腰椎后路椎间融合手术的应用操作相对简单，费用低，损伤小，融合率高，是一种值得推荐的手术方法［2］。手术作为一种应激源可导致患者产生强烈的生理应激反应，不仅对神经、内分泌及循环系统产生影响，而且会干扰手术和麻醉的顺利进行，影响患者的治疗效果。因此，围手术期对患者进行针对性的护理非常重要。

［1］Zdeblick TA.A prospective，randomized study of lumbar fusion:preliminary results［J］.Spine，1993，18:983 －991.

［2］张庆明，沈惠良，曹 立，等.颗粒骨打压植骨在腰椎后路融合手术中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(11):801－806.

［3］李少平，徐 莉，耿汇涓.腰椎融合内固定术患者围手术期的护理［J］.中国实用医药杂志，2008，3(1):126.

［4］王裕凤.34例腰椎融合术后护理［J］.实用临床医药杂志(护理版)，2009，5(3):60 －61.

［5］刘雪芬，朱文雄.侧前路减压钛网植骨融合内固定术病人的围术期护理［J］.护理研究，2009，23(12):3159 －3160.

［6］张俊娟，钟小雨，范雷明，等.25例行Wallis弹性内固定手术治疗腰椎间盘突出症的康复训练［J］.中华护理杂志，2011，46(1):25－27.

［7］韩秀玲，丁 宇，李卫华，等.胸腰骶支具应用于脊柱融合术的护理［J］.中华护理杂志，2004，39(1):34 －35.