新型经皮肾镜EMS碎石清石术治疗肾结石的护理配合

徐国江

近年来，随着泌尿外科腔内手术技巧的日趋熟练与腔镜设备的不断改进，微创经皮肾取石术(MPCNL)已成为治疗直径大于2 cm以上结石和直径大于1.5 cm的肾下盏结石的一线治疗［1］。瑞士EMS第四代超声/弹道碎石清石系统是近期国际上研制成功的新型腔内碎石机，碎石效果及安全性能较为理想。我科自2010年4月～2011年1月采用X线引导下建立经皮肾操作通道，置入新型肾镜，应用瑞士EMS公司第四代超声/弹道碎石清石系统治疗肾结石48例。经过精心护理，临床效果满意。现将护理配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者48例，男24例，女24例。年龄15～69岁，平均44.4岁。术前均行KUB、IVU、彩超等必要的影像学检查，明确肾结石的数目、大小、分布及肾积水情况。尿常规异常者控制感染，尿培养阴性者手术当天应用广谱抗生素预防感染。

1.2 手术方法 采用硬腰联合麻醉或全身麻醉。方法:(1)麻醉成功后，患者先取截石位。膀胱镜下患侧输尿管插入5～6 F输尿管导管至肾盂，留置导尿管。将输尿管导管与尿管妥善固定。(2)插管成功，患者改俯卧位。在X线定位下根据结石位置选择目标肾盏穿刺。见尿液流出，置入导丝。沿导丝使用筋膜扩张器从8 F开始，以2 F递增，逐渐扩张至18～24 F。推入Peel－away塑料镜鞘，建立经皮肾镜通道。(3)新型肾镜通过Peel－away镜鞘进入集合系统，寻找结石。直视下采用瑞士EMS公司第四代气压/弹道联合超声碎石机碎石、清石。(4)碎石结束，检查无残石后留置双J管，根据Peel－away鞘型号选择粗细合适的肾造瘘管，妥善固定。

2 结果

48例患者手术均成功。其中单通道手术46例，双通道手术2例。结石一期取净47例，1例因术中出血留置肾造瘘管后二期碎石。11例术后发热，体温超过38.5℃，经治疗1～3 d后恢复正常;2例患者术后肾造瘘管有不同程度的出血，经夹闭肾造瘘管及止血等处理后出血停止。

3 护理要点

3.1 术前准备

3.1.1 术前护理 (1)术前访视。手术前1 d巡回护士到病室对患者进行访视。详细了解患者病情，查看病历和各项辅助检查的结果。检查手术部位皮肤有无感染。准确评估患者身体状态和对手术的耐受力。向患者简要说明手术的方法、过程和预期效果;术前准备工作的重要性与手术效果之间的关系［2］。介绍手术室的环境。(2)心理护理。心理康复是身体康复的基础。经皮肾镜手术是一种新开展的手术，许多患者对手术缺乏了解，因此非常担心手术的效果及术后的恢复。针对患者不同的心理特点，因人而异地讲解微创经皮肾镜碎石、清石术的原理、方法，说明此手术与传统开放手术对比的优越性、术前准备工作的重要性与手术效果。介绍手术医师的技术水平和手术经验。对手术将要保留的肾造瘘管、双J管、导尿管等给予简要介绍，帮助患者消除各种疑虑。请已经康复的同类手术患者介绍体会。尽可能使患者打消思想顾虑，增强信心，积极配合治疗和护理。(3)卧位练习。术前对患者进行俯卧位训练，以适应术中的体位需要，尤其是肥胖患者更为重要［3］。为了避免术中因患者不能适应而放弃手术，故应在术前对患者进行特殊体位训练［4］。一般从俯卧30 min开始训练，逐渐延长到1 h，2 h，3 h或以上［5］。(4)常规准备。术前应对患者进行全面检查，详细了解病情，包括全项的血液检查，心、肝、肺等重要脏器的检查，充分评估患者对手术的耐受力。指导患者戒烟、戒酒，防止感冒。术前1 d做好皮试、备皮、常规备血等;术前1 d晚清洁灌肠;术前禁食12 h，禁饮4 h;术前30 min常规给予阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g肌内注射，并静脉应用抗菌药物预防感染。

3.1.2 物品准备 (1)一般物品准备。腔镜手术包2个，无菌手术衣数件。气囊导尿管1个，一次性引流袋2只，3 M保护套3只，无菌石蜡油。膀胱冲洗液(3000 ml/袋，生理盐水)若干。(2)特殊器械准备。肾穿刺针、UroVision肾筋膜扩张器(8～24 F)及工作鞘、斑马导丝、Wolf F 20.8肾镜及取石钳。瑞士EMS超声/气压弹道探针鞘、探针调节器、小扳手、探针;超声及气压弹道工作手柄各1套，直式和弯式连接器各1个，硅胶帽1个。5～6 F输尿管导管1根，双J管1个，18～22 F肾造瘘管。Y型冲洗管1套，负压吸引管1根。脑科手术贴膜1张。(3)仪器设备准备。X线C臂机、瑞士EMS公司Litho ClastMaster第四代气压弹道/超声碎石清石系统、OLYMPUS监视器、摄像系统及配套光源、科医人腔内灌注泵、负压吸引器。另备截石位脚腿架1对，俯卧位枕2个，体位垫数个，头圈1个(全麻时使用)。(4)其他物品准备。X线读片机、无菌生理盐水、造影剂、开放手术的器械包及抢救物品等。

3.2 术中护理配合

3.2.1 麻醉及体位安全 患者入室由巡回护士、手术医师、麻醉医师共同核对患者信息(如腕带、术前用药等)无误后，建立静脉通道，协助麻醉医师施行麻醉。麻醉成功后摆放体位，先取截石位行患侧输尿管逆行插管。腘窝部垫以大小合适的凝胶垫或棉垫，以免损伤腘窝血管和腓总神经。输尿管置管后，再将体位转为俯卧位，身下垫柔软的体位垫。用垫枕垫于患侧肾区(肥胖者垫枕要求比正常人稍低，瘦弱者垫枕易稍宽)。俯卧位时，防止耳及颊部、髌骨受压;男性患者外生殖器、女性患者双侧乳房是重要的保护器官，要避免损伤［6］。全麻患者头部垫以凝胶头圈以免眼球受压，同时肘部、踝关节处以软垫保护，保持功能位。安置患者尽量处于舒适放松体位，严防肢体受压［7］。

3.2.2 操作流程及仪器安放 俯卧位安置妥当后，常规消毒铺巾并在手术野贴一脑外科手术专用手术巾，其漏斗下端的长带打结用无菌针头刺小孔垂于污物桶内，以利术中冲洗液和结石的收集。连接各种导管、导线、摄像头、碎石手柄、负压吸引器。根据术者操作的需要调节摄像系统的明亮度;调整液压灌注泵的流量［(150～400)±10%］ml/min，压力［(15.0～40.0)±5%］kPa［8］;负压吸引0.02 ～0.04 kPa;设置 EMS参数为:超声能量60% ～80%、占空比80% ～100%，弹道能量100%、频率8～12 Hz范围。电视摄像系统及X线显示器置于术者正前方。合理安排各仪器的位置，理顺线路。以方便术者操作和不违反无菌操作为原则。

3.2.3 密切观察手术进程 及时供应手术所需物品，如纱布、造影剂等。保证静脉输液通畅，根据情况调整输入液量及速度;及时更换灌注液，避免空气进入;保持留置导尿管持续开放，引流通畅;及时倾倒吸引器引流瓶等。

3.2.4 严密观察病情 (1)持续心电监护，监测血氧饱和度。(2)持续吸氧。(3)观察患者有无胸闷、呼吸困难、恶心呕吐等症状。出现异常迅速报告麻醉医师及术者及时处理。(4)清醒患者嘱其在碎石期间尽量平稳呼吸，以利手术操作;尤其在咳嗽和喷嚏前告知医护人员，以免引起手术误伤。

3.2.5 注意术中保暖 MPCNL手术需要大量的冲洗液，以一定的灌流速度和压力进行冲洗，长时间的冲洗和冲洗液的吸收是造成患者术中低体温发生的重要因素;另外术中输入大量常温下的液体也导致机体体温下降;其他如患者术前禁食、禁饮使基础代谢降低，术中体位的更换和大面积的皮肤消毒蒸发热量也可导致体温下降［9］。低体温常使患者出现寒战，外周循环不良甚至诱发心律失常。因此术中要严密监测体温变化，以便及早发现，避免不良后果。保持适宜的环境温度。寒冷的季节可将室温调节至25～27℃，输液输血采用输液加温器，冲洗液加温至37℃，让进入体内的液体与体温接近，减少温度过冷对机体的刺激［9］。控制手术时间。将裸露的四肢以棉臂套和腿套包裹;给暴露在外的皮肤盖上布单保暖。

3.2.6 安全运送 手术结束搬运时，注意将患者肾造瘘引流管、导尿管及引流袋、输液管等妥善放置、固定。防止导管扭曲、脱出，保持引流通畅。进出电梯及门时要注意保护患者头部和肢体。

4 讨论

4.1 完善的术前准备 完善的术前准备是手术得以顺利进行的保证。通过查阅病历及相关资料，了解患者的全身情况，重要脏器的功能以及结石的位置、大小、形状、数目等。指导患者戒烟、戒酒，预防呼吸道感染，保障充足睡眠。另外，通过术前访视的平台，建立良好的护患关系，从而掌握患者对疾病治疗的思想状况。有针对性地采取有效措施，解除患者的思想顾虑，使其安心乐意接受手术。

4.2 术中安全管理

4.2.1 体位的安全管理 为了满足手术需要，本组患者在手术时需要采取两种体位，即膀胱截石位和俯卧位以配合手术的进行。截石位时，两腿分开达100°～110°为宜，角度不可过大，以免拉伤肌肉;腘窝处垫好防止损伤神经;用约束带将小腿固定于腿架上避免滑脱。俯卧位时，受压骨突处加棉垫，妥善固定肢体;安置体位时动作轻柔，避免拖、拉等动作。由于长时间的俯卧位使患者肌肉韧带疲劳，感觉极不舒适，所以清醒患者应认真倾听其主诉，在不影响手术且术者允许的情况下满足(如调整体位垫，按摩受压肢体、肌肉等)患者的诉求。全麻患者的认知能力受到限制，许多感知无法表达，巡回护士更要全面细致地观察，采取恰当的措施保护患者的身体免受损伤。总之，合理的手术体位安置能够最大限度地保证患者的安全和舒适，同时也符合手术要求，暴露良好［6］。

4.2.2 严格的无菌操作 严格的无菌操作是防止感染，保证患者安全的关键。(1)所有手术用物灭菌质量符合卫生部要求。(2)脑科手术贴膜的使用不仅能收集碎石和冲洗液，同时也可保持术野干燥无菌。(3)手术使用的各类导管，如输尿管导管、双J管、肾造瘘管等，详细检查其合格证、失效期及包装有无破损。拆取时注意无菌操作，并将置入物的合格证粘贴在手术护理记录单上。

4.3 仪器和器械的准备和保养 在现代化的医院里，外科领域的新设备、新仪器日新月异。这就给护理工作带来了新的机会和挑战。护士应全面掌握该手术所需的仪器、设备、器械的名称、性能、使用及保养方法，熟悉手术的操作流程。根据不同器械的要求选择相应的消毒灭菌方式:所有手术器械均以2%碱性戊二醛浸泡10 h以上或低温等离子灭菌;冷光源导光束、Y冲洗管、吸引管低温等离子灭菌;摄像机光缆以一次性保护套包裹;超声及气压弹道手柄用75%酒精纱布擦拭2遍套一次性保护套上台。注意:超声手柄与探针必须拧紧，否则容易损伤手柄与探针;且超声手柄必须在有水和负压的状态下工作;超声手柄禁止药物熏蒸消毒。气压弹道手柄绝对禁止进水，切勿浸泡消毒。术毕，依次关闭主机面板上待机开关、主机电源;拆卸负压吸引装置，将结石收集瓶中结石取出，清洗收集瓶;压缩机放气。75%酒精纱布擦拭手柄，放置器械盒中。器械最好置于通风、防尘、防潮的专用橱内，以延长使用寿命［10］。

［1］那彦群，郭震华主编.实用泌尿外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:178.

［2］顾 沛主编.外科护理学［M］.上海科学技术出版社，2002:240.

［3］周 丹，陈 慧.EMS治疗复杂肾结石的围手术期护理［J］.当代护士(学术版)，2007，5:21 －22.

［4］韦凤新.经皮肾镜应用超声/气压弹道碎石机治疗复杂泌尿系统结石的护理体会［J］.护理实践与研究，2009，6(18):59 －60.

［5］全素琴，蔡曼波，罗志刚，等.经皮肾镜应用超声/弹道碎石机治疗上尿路结石的围手术期护理［J］.中国医药导报，2008，7:147－148.

［6］李学增主编.外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，1992:98－107.

［7］刘少慧，陈林静.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术129例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2008，14(24):5 －6.

［8］王志勇，于 满，杨慧祥.经皮肾镜标准通道下气压弹道－超声碎石清石系统治疗复杂性肾结石［J］.中国微创外科杂志，2010，10(4):295 －297.

［9］劳德琼.微创经皮肾镜取石术后低体温原因分析及护理对策［J］.全科护理，2009，7(3):604 －605.

［10］卢 莹.37例经皮肾镜钬激光碎石术的手术配合及护理体会［J］.护理实践与研究，2009，6(22):115 －122.