医院护理档案的建立与管理

万雁雁,于兰贞

护理档案是护理部在护理工作和活动中形成的,具有参考利用价值的,并经过立卷归档而集中保管起来的具有保存价值的文字材料。护理档案是医院护理管理中不可缺少的一部分,是护理工作的真实记录,是护理活动的依据及护理工作研究参考的资料。护理档案资料的整理是资料有效发挥作用的基础,加强护理档案的建立与管理对于提高护理管理水平和发展护理学科具有重要意义[1]。

1 护理档案的分类

1.1 按年度分类 按文件的形成时间及处理日期所属的年度进行分类。如2010年度,即2010年已经办理完毕的护理文件。

1.2 按文件内容分类 护理档案依据护理工作的范围和性质分为3个部分。

1.2.1 护理行政工作档案 包括:医院护理工作条例;护理规章制度;护理人员岗位职责;护理人员花名册;上级文件及通知;护理部计划、总结、工作重点、目标管理;护理部请示报告;各种护理查房记录;护理部院务会、科务会、护士长例会等各种会议记录;护理部大事记;重要护理活动材料等。

1.2.2 护理业务技术档案 包括:护理常规;技术操作标准;护理管理标准;临床护理质量标准及检查方法;事故、差错、缺点登记及分析整改措施;护理科研;护士长工作手册;教学材料;人才培养规划;开展新业务新技术情况;临床科室考核;护士注册相关材料等。

1.2.3 护理人员的个人技术档案 包括:一般情况,如科室、年龄、职称、学历、出勤等;事故差错情况登记;“三基”考核成绩;护士轮转登记;专业晋升、聘任情况;参加各类学术活动及外出进修记录;论文撰写、技术革新、科研、专利、发明创造;参加院内外护理竞赛获奖等。

2 护理档案的收集

护理档案的收集是按照护理档案形成的规律,把在护理活动中分散的材料进行接收、征集、集中起来。凡是对护理事业发展有参考利用价值的各类原始材料都属于护理档案收集范围。在护理档案收集工作中应注意几点:护理部为形成护理档案材料的职能部门,应当重视档案工作的收集,在日常的工作中按照要求的归档时间、归档质量进行档案收集。收集的材料必须是完整的原始材料,护理文件的收集与积累是第一关,是做好护理文件归档管理的基础,因此,文件收集要求完整齐全、真实、文字清楚。临床各科室完成的当年工作职责应该有相应材料佐证,包括录像、录音、照片、幻灯片、图片、表格及文字材料。收集的护理文件是在护理工作中形成的成套材料,并对当前或长远的护理工作具有参考借鉴价值,因此,收集的文件材料必须保持文件之间的逻辑联系。

3 护理档案的整理与归档

①检查、整理文件,归档文件要收集齐全,遵循文件的自然形成规律,按照文件之间的联系分类立卷,使案卷能够正确反映护理活动的基本面貌,便于管理和利用。②入档文件要求纸张规格为A4,用蓝黑或碳素墨水书写。③确定件的概念,件是护理文书档案的基本保管单位。如护士考核成绩作为1件材料保存,需注明科室、姓名、考核项目、考核成绩、计算平均分、成绩达标率,然后标明立于XX年、护理业务第X卷,写封面及标号存档。④确定保管期限,凡是反映护理部主要职能活动和基本历史面貌,具有长远利用价值的,列为永久保管;凡是反映护理部一般工作活动,在较长时间内对本科室工作有查考利用价值的,列为长期保管(30年);凡是较短时间内对本科室工作有参考利用价值的文件材料列为短期(10年)保管。⑤排序,按照文件确定的保管期限再根据文件生成日期排列次序,其顺序为先永久保存文件,后为30年保存文件,最后为10年保存文件。⑥编页号。在保管文件首页右上角用铅笔标明整个文件的页数。⑦填写移交目录。移交目录需详细注明年度、文件题名、保管期限、文件件数、文件页数、起始时间、结束时间、归档部门负责人、归档立卷人、移交日期等。⑧将整理好的文件移交档案管理部门进行审核,审核合格后双方办理档案移交签字手续,文档移交档案管理部门进行存档。

4 护理档案管理中存在的问题

4.1 档案管理体制不统一 目前医院各种类型档案分别为各科室管辖。护理档案为护理部管理,使档案在管理上与其他档案互不相关,未能形成集中统一的管理体系,造成档案管理重复及存在偏差,不利于档案工作的管理和发展。

4.2 只注重档案的收集及保管 档案管理并不是单纯的收集和保管,还包括项目、排架、统计、编研、利用等活动。目前,在编研和利用上还存在差距。

4.3 档案管理不规范、标准不统一,缺乏系统性和完整性 医院对于护理档案管理缺乏统一的标准要求,使护理档案资料缺乏完整性、连续性和可靠性。

4.4 其他 计算机没有真正用于护理档案管理。

5 讨论

5.1 充分重视护理档案管理工作,正确发挥档案的作用 现代医院管理要求把护理档案工作纳入医院护理管理轨道,为医院护理管理和护理学科的发展提供可靠的依据。护理档案是护理政策、法规、质量控制、科研教学、技术准入标准和各种活动的集中统一,是国家文书档案实行集中统一管理的要求,因此,建立护理档案是必要的。

5.2 提高档案人员素质,重视护理档案的日常收集整理 档案人员必须具有实事求是的工作态度及专业技能才能保证档案的完整性、准确性。

5.3 加强横向联合 管理档案部门应与有关职能部门互通情报,全面掌握情况,才能保证信息的全面性和可靠性。

5.4 实现护理档案管理现代化,建立档案信息计算机网络系统档案信息网络化管理,实际上是将计算机网络技术运用到档案信息中,通过计算机网络的建立与运行,突破档案信息资源所有者的局限,建立一个既方便又能控制利用的档案信息网上查询系统。因此,在护理档案管理中要积极引入计算机管理,使护理档案文件在检索、提供和利用等方面逐步过渡到计算机进行管理[2,3]。

[1]曹荣桂,王环增.医院管理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:54-55.

[2]赵新建.浅议护理档案的建立及其管理[J].全科护理,2010,8(8):720.

[3]艾莉丽,刘铁强.医院档案管理规范化可行性探讨[J].中国医院管理,2004,24(9):33.