5例高龄病人在超声仪引导下结合改良塞丁格技术行上臂PICC置管的护理

房 芳,王小翠,殷学梅

静脉输液是临床最常用的治疗方法之一,目前对于需接受长期静脉输液治疗的病人,临床护士已经常规采用经外周静脉置入中心静脉导管术(PICC)为病人解决输液问题。但对于老年病人,尤其是高龄病人,常由于多种慢性疾病影响,肢体活动度差,血管外露不明显,血管弹性差,采用常规PICC穿刺方法常会导致穿刺失败或由于反复多次穿刺引起术后并发症的发生。有研究表明,在同一根血管由只穿刺1次增加到反复穿刺2次及以上时,该血管出现与穿刺相关并发症的发生率由4%相应增加到24%[1]。超声引导结合微插管鞘技术(MST)进行上臂PICC置管由于其使用超声仪进行血管显像,能发现肉眼看不到的血管[2],可用于血管条件差的病人,从而避免了穿刺困难、费时和反复穿刺带来的痛苦,目前已逐渐成为国外PICC穿刺的常规方法[3]。MST是利用套管针或小号针头进行静脉穿刺,进入血管后通过套管或者穿刺针送入导丝,再拔出套管,使用手术刀稍微扩张皮肤,将插管鞘组件沿导丝送入后拔出同时拔出导丝,留下插管鞘置入PICC管至预测量的长度[4]。我病区自2010年1月—2010年5月共为5例高龄病人在超声仪引导下结合改良塞丁格技术行上臂PICC置管术,均1次置管成功,无术后感染、机械性静脉炎等并发症发生。现将相关护理介绍如下。

1 临床资料

本组5例均为男性病人,年龄85岁～95岁;其中脑梗死后遗症2例,血管性痴呆2例,冠心病合并 2型糖尿病 1例;存在上肢活动障碍、关节僵硬、肢体挛缩4例,肢体活动正常1例。5例病人均1次置管成功,术后1例在置管20 d,由于病情变化,抢救无效死亡后拔管,其余4例病人均无并发症发生,置管时间>140 d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 由于操作具有一定难度,且血管超声仪价格昂贵,置管过程中使用微插管鞘等耗材费用需要病人自付,所以置管前应向病人和家属详细说明,告知手术风险和可能引起的并发症,取得其配合,签署特殊检查治疗同意书。超声仪引导下结合MST技术对护士操作水平要求较高,需经过专门培训,且有PICC穿刺的丰富经验,所以由持有PICC穿刺证书的护士操作和配合。准确评估测量血管;准备常规穿刺用物,MST穿刺组件,1%利多卡因用于皮肤局部麻醉,超声引导穿刺用物;病人穿刺部位皮肤消毒;护士洗手,戴口罩,穿手术衣,带无粉无菌手套。

2.1.2 心理护理和术前检查 病人由于对相关知识的不了解易产生恐惧、焦虑心理,术前给予心理疏导,介绍成功案例,缓解心理压力。由于MST技术操作过程中需要手术扩皮,插入插管鞘,易发生出血和破坏血管内膜,导致血栓形成,所以手术前病人常规抽取血标本化验凝血功能和D-二聚体,排除异常因素,减少术后并发症的发生。

2.2 术中护理 在超声引导下进针,操作者须有娴熟的操作技巧,眼看屏幕手穿刺,根据超声仪提供的血管深度确定针头角度,注意手眼协调,刺入血管后固定穿刺针,将导丝缓缓送入,送管困难时调低穿刺套管角度,一定要将10 cm以上的导丝末端留在体外,沿着导丝小心退出穿刺导管,固定好导丝,准备PICC导管。在穿刺点注射0.1 mL～0.2 mL利多卡因进行局部麻醉,沿导丝上方,与导丝平行的角度,用刀尖刺入皮肤进行切皮,注意有无出血过多的情况。沿导丝尾端穿入扩张器,导入鞘,沿导丝向前推把导入鞘管全部送入血管,注意导入鞘进入血管时有落空感,操作过程中要固定好导丝末端。分离扩张器,导入鞘组件的锁,拔出导丝和扩张器,用拇指堵住鞘,避免过多血液溢出,将导丝和扩张器部分一起拔出。从导入鞘处置入PICC导管至预定位置,退出导入鞘,双手左右撕裂分离导入鞘,保留PICC导引钢丝,穿刺点无菌敷料覆盖,弹力绷带固定,拍胸片确定导管位置后去除PICC导引钢丝。

操作中注意严格遵守无菌技术原则,铺设无菌巾的范围较常规PICC穿刺术大,超声仪探头以无菌塑料薄膜包裹避免污染手术野;操作时助手加强配合,调整病人肘部位置,方便穿刺者操作。

2.3 术后护理

2.3.1 常规护理 加强观察,主要是观察有无穿刺点出血、感染、机械性静脉炎的表现。术后前3 d每日更换敷料1次,以后每周更换1次或2次敷料和肝素帽接头,穿刺点上方10 cm左右上臂位置给予温热敷减少机械性静脉炎的发生。

2.3.2 导管维护 加强输液过程中导管的维护。每日输液前后用稀释肝素溶液或生理盐水溶液以脉冲方式冲管,输注营养液或微量泵输注小剂量药液时要8 h冲管1次,防止发生堵管。导管置入长度应确切标注,每班交接记录导管情况,局部皮肤有无红肿、感染、输液是否通畅,由病区静脉治疗护士负责指导监督管道维护情况,如有异常及时汇报院静疗小组会诊给予指导意见。

2.3.3 健康宣教 PICC置管后对于病人而言,最重要的是知道如何维护,日常生活中的注意事项。护士应向病人和家属详细说明相关情况,指导术后活动、沐浴保护等方面的知识,病人出院时要告知出院后换药、冲管的地点和方法,跟踪随访,确保安全。

3 结果

5例病人术后均1次穿刺成功,无术后出血、感染、机械性静脉炎等并发症发生;病人或家属能够掌握导管护理的内容;除1例因死亡原因拔管以外,其余都正常保留管道。

4 讨论

一般情况下,传统的PICC置管选用的穿刺针型号偏大,在静脉直视下穿刺,需要病人配合程度高或者血管暴露明显;而老年科病人由于多种慢性基础病影响导致血管条件差,或意识欠清不能有效配合,若穿刺失败也容易导致病人和家属对护士技术的不信任,不愿承担相关费用,引发护患矛盾,所以盲穿存在较大风险。同时传统的PICC置管盲穿法会因为反复穿刺,耗时过长导致护士体力消耗过大、病人血管内膜损伤引发术后感染、出血、血栓形成。而MST技术结合超声仪的导引可以解决临床大量因为血管条件差,无法施行传统的PICC置管病人的输液困难问题。由于此项技术对护士的理论和操作技术水平要求较高,而我国目前尚没有统一的培训标准[5],所以要加强对护士的培训和考核,使所有实施PICC置管的护士能受到专业化、规范化、标准化的培训,为病人提供优质、标准的静脉输液治疗和护理。

[1]N chols I,James P.T he efficary of upper arms placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microintroducer technique[J].Journal of Nursing,2008,31(3):73-79.

[2]Hunter M.Peripherally inserted central catheter placement:The speed of sound[J].Nurtrition in Clinical Practtice,2007,22(4):406-411.

[3]Mc PDJ.Peripherally inserted central cathethers:What you should know[J].Nursing Critical Care,2008,3(3):10-15.

[4]Stokowski G,Steele D,Wilson D.The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally central catherter insertious[J].The Art and Science of Infusion Nursing,2009,32(3):145-155.

[5]林若,周雪贞,镇艳,等.美国PICC专科护士的培训方法及对我国的启示[J].中华护理杂志,2007,42(10):955-956.