骨髓输液在疑似颈椎损伤病人急救中的应用

黄玉凤,熊志丽

在临床急救中,及时建立有效的输液通道是急救护理工作的基本要求之一。对于外周静脉穿刺困难者,我科常使用留置针行颈外静脉穿刺建立静脉通道,但此种方法在部分特殊病人中(如疑似颈椎损伤、颈外静脉塌陷等)无法实施。2007年9月—2009年12月我科对12例疑似颈椎损伤病人采用胫骨骨髓输液,效果良好。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12例病人中,男9例,女3例;年龄18岁～54岁;高处坠落伤3例,车祸伤7例,重物压伤2例;接诊时意识清楚10例,昏迷2例;12例病人初始血压(初次测量值)均≤90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 方法

1.2.1 穿刺前评估及护理 接诊后评估急救现场安全。根据病人自诉症状及目击者描述,初步判断病人存在颈椎损伤可能,立即行颈托固定,注意维持呼吸道通畅。迅速评估外周静脉情况,发现外周静脉塌陷。检查下肢无明显骨折征象,拟穿刺处皮肤无感染。决定行骨髓输液后,立即准备相应器械。

1.2.2 穿刺方法及护理 器械准备完毕后,立即在胫骨粗隆内侧下方1 cm～2 cm平坦处(3例)或胫骨中部稍上方(9例)处消毒,戴无菌手套,2%利多卡因2 mL～3 mL行局部麻醉,固定皮肤,以16号骨髓穿刺针,与骨干垂直方向旋转穿刺,穿过骨皮质有落空感后拔出针芯,用注射器抽出骨髓后,即确定进入骨髓腔。必要时以注射器注入0.9%氯化钠注射液3 mL～5 mL予以验证。穿刺时应严格无菌操作,穿刺准确迅速,用力适宜,避免气体进入,预防感染、损伤、肌筋膜间隙综合征、脂肪栓塞等并发症的发生。穿刺成功后,穿刺针周围用无菌纱布包扎,防止污染及脱落。

1.2.3 输液中护理 注意掌握输液速度,必要时可予以加压输注,保持管道通畅。同时注意观察生命体征变化,做好基础护理。

1.2.4 拔针后护理 待病人浅表静脉穿刺成功后,即应拔除骨穿针。拔针后局部稍作加压1 min～2 min以预防出血,消毒后以无菌纱布包扎。24 h后去除敷料并观察局部有无出血、肿胀、感染征象。

2 结果

12例病人均一次穿刺成功,用时30 s～190 s,平均95 s。输液速度最快可达50 mL/min(加压)。输注液体和药物有乳酸钠林格氏液、羟乙基淀粉、0.9%氯化钠注射液、葡萄糖溶液、碳酸氢钠、多巴胺、肾上腺素、阿托品等。急诊室存活11例,抢救无效死亡1例。11例均送手术室或重症监护室治疗,待静脉穿刺置管成功后即停止骨髓输液。本组骨髓输液时间45 min～90 min。11例均无局部渗液、出血、肿胀、感染等并发症发生。

3 讨论

骨髓腔是由网状的海绵静脉窦状隙组成,经中央管、滋养静脉和导静脉与血液循环相通。骨内静脉通道在外周静脉塌陷时依然保持一定程度的开放,且骨内血窦具有较大的通透性,此为骨髓输液提供了解剖基础[1]。胫骨远端、股骨远端、肱骨近端以及富含红骨髓的髂骨、胸骨、锁骨等部位均可作为骨髓输液部位[2]。而且骨髓腔内输入药物的药代动力学、药效学及用药剂量也与静脉用药相似,能在静脉内使用的药物均可经骨髓腔内应用,目前尚无骨髓腔内用药禁忌的报道。因此骨髓输液可作为临床急救中一条有效的途径[3]。

3.1 急救中骨髓输液的优点 常用的给药途径有外周静脉、中心静脉插管、静脉切开、气管插管内给药、骨髓输液等。对于血管塌陷的危重病人,外周静脉常难以建立。中心静脉插管、静脉切开技术要求高,耗时长,在现场急救中不便于实施。气管插管内只能使用部分药物,液体应用受限,不利于抢救。采用骨髓输液,骨性标志容易确定,各种姿势、较差的光线、狭小的空间都能操作,穿刺用时短,成功率高,并可与心脏体外按压等其他抢救措施同时进行。

3.2 目前工作中存在的问题 作为一项有创性的治疗手段,在进行骨髓输液时应遵循知情同意原则。但在实际工作中,发现知情同意原则的实施面临困难:病人对骨髓输液技术缺乏认知;急救现场时间紧迫,缺乏充裕的时间对病人进行宣教与沟通。因此,认为在日常的工作中应加强对骨髓输液技术的宣传,如在普及急救知识时,加入骨髓输液的相关内容,提高病人对该项技术的认同感。同时可制定规范、统一的骨髓输液知情同意书,在条件允许的情况下(病人清醒或有病人家属在场时),由病人或病人家属签署意见,这样既可节约时间,又可规避可能发生的医疗风险。骨髓输液并不能完全取代静脉输液,但作为一项迅速、安全、有效的替代输液方式,在院前急救工作中有着重要意义。目前,已列入为美国心脏病学会生命支持(ACLS)和儿科生命支持(PALS)的训练课程,成为欧美国家多数医疗组织培训医疗急救人员的基本内容之一。美国《2005年心肺复苏指南》提出病情危重需紧急抢救者,反复静脉穿刺3次失败者或90 s内未能穿刺成功者,应立即进行骨髓腔内输液。国外已有专门用于骨髓腔输液的骨内输液器、骨内输液枪,因价格较昂贵,国内尚无广泛应用。但急救时应用普通骨穿针进行骨髓内输液是完全可行的,特别适用于在现场和基层医院使用,值得在临床工作中推广。

[1]张吉新,李士华.交通伤院前急救经骨髓输液的临床研究[J].创伤外科杂志,2009,11(2):110-112.

[2]冯正权,吴宝明.骨髓输液技术的发展及应用[J].医疗卫生装备,2003,2:25-27.

[3]石常美,郭瑞芝.骨髓腔输液应用于成人急救的效果观察[J].护理学杂志,2005,20(12):11-13.